LAPORAN UPAYA KESEHATAN KERJA

PUSKESMAS ………………………..
( dilaporkan tiap 6 bulan sekali )

NO URAIAN JUMLAH

1 Penduduk
a Laki - laki
b Perempuan
2 Penduduk Usia Kerja ( 15 s/d 60 Th )
a Laki - laki
b Perempuan
3 Pekerja Formal
a Laki - laki
b Perempuan
4 Pekerja Informal
a Laki - laki
b Perempuan
5 Pekerja yang bekerja di Sektor
a Pertanian
b Perikanan
c Peternakan
d Perdagangan
e Perhubungan Darat
f Industri / Pengrajin
g Pertambangan
h Pariwisata
i Lain - lain
6 Perusahaan Formal
7 Perusahaan Informal
8 Perusahaan Formal yang memiliki Klinik
9 Perusahaan Formal yang memiliki Kerja sama dengan
Pemberi Pelayanan Kesehatan ( PPK )
10 Pos UKK
a Pos UKK Pratama
Aktif
Tidak Aktif
b. Pos UKK Madya
Aktif
Tidak Aktif
c Pos UKK Purnama
Aktif
Tidak Aktif
d Pos UKK Mandiri
Aktif
Tidak Aktif
11 Pekerja yang mendapat Yankes / Paripurna
a Pekerja Formal
- Promotif / Prefentif ( Frekuensi )
- Kuratif/Rehabilitatif ( Kasus )
b Pekerja Informal
- Promotif / Prefentif ( Frekuensi )
- Kuratif/Rehabilitatif ( Kasus )
12 Jenis Penyakit Akibat Kerja PAK ) ( 6 bln terakhir )
Sesuai dengan SIM KK ( Tulis Kode )
10 Besar Penyakit di Kab. Kota Masing - masing.
13 Kecelakaan Akibat Kerja ( PAK ) ( 6 bln terakhir )
14 Kecelakaan Akibat Kerja( KAK ) (6 bln terakhir )
15 Meninggal Akibat Kerja ( MAK ) ( 6 bln ) terakhir )
 …………………………………………

Mengetahui : Petugas Kesja Puskesmas ………………

Kepala Puskesmas ……………………..

………………………………………………. ………………………………………….
RJA

KETERANGAN
…………………………

a Puskesmas ………………

………………………….
 DAFTAR POS UKK KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN : 201

PUSKESMAS : …………………..

KLASIFIKASI POS UKK

NO NAMA POS UKK ALAMAT DESA KECAMATAN PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
AKTIF TDK AKTIF AKTIF TDK AKTIF AKTIF TDK AKTIF AKTIF TDK AKTIF

………………………………., ……………………201
Mengetahui :
Kepala Puskesmas………….. Penanggung Jawab Program,
----------------------------------------- -----------------------------------------