REPORTASE TRIAGE

Nama : Ny “H”
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Keadaan Saat MRS (First Triage): Keluarga pasien mengatakan sesak

• Airway
Jalan Napas : □ Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suara Nafas: □ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : □ Spontan Tidak Spontan
Ekspansi dada : Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada : √ Simetris Tidak Simetris
Ronchi : -
Wheezing : -
Respirasi Rate : 27 x/menit < 16 x/mnt, ……………
……….. > 28 x/mnt., x/menit
Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : □ Normal : 92 x/mnt Tidak Normal : ………x/mnt
Takikardia
Bradikardia
TD : Normal : 119/77 mmHg Tidak Normal : mmHg
Hipertensi
Hipotensi
Akral : Hangat Dingin
Perdarahan Ringan
Sedang
Berat

Keterangan Lain :
Fraktur :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
 Kesadaran : composmettis (CM)
GCS : E : 4 V : 5 M : 5 =14
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
Lainnya :
…………………………………………………………………………………………
……………………….

KATEGORI :
EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer 1 : ……………………………………… ………………
Observer 2 : ……………………………………… ………………
 ASUHAN KEPERA WATAN
PADA Ny “H” DENGAN KEGAWATAN
DIRUANG IGD RSU KOTA MATARAM
DX MEDIS : TB PARU
I. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama/Initial :Ny“H”
Umur : 80 Tahun
Alamat : kekeri Lombok barat
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 12 Mei 2019
Tgl pengkajian : 14 Mei 2019
Penanggung Jwb : Tn “D”
Alamat : kekeri Lombok barat
No.Register : 335302
Dx.Medis : TB Paru

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS keluarga pasien mengatakan pasien sesak.

Saat Pengkajian : Kondisi pasien tampak lemas, tampak batuk, pasien hanya berbaring
di tempat tidur, dan pasien tidak nafsu makan.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat Asma, magh, dan
gangguan berkemih dan anaknya Tn ”D” mempunyai riwayat Asma seperti Ny
“H”.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP) : Keluarga pasien mengatakan, jika Ny “H”

merasakan sesak, Tn “D” pada saat sebelum sakit makannya teratur tiga kali sehari
dan pada saat sakit Ny “H” tidak nafsu makan dan jarang memeriksakan kesehatan ke
pusat pelayanan kesehatan ataupun Rumah Sakit.

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ B1 (Breathing) : Airway : Paten/ Tidak
Sumbatan jalan napas : tidak ada sekret
Respirasi Rate : 26 x/mnt
 Ekspansi Dada : menurun
Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
Suara napas : ronchi
Terpasang O2 nasal kanul : 3L

□ B2 (Blood) : Perdarahan : Tidak ada

Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Capillary Refil Time : >3 detik
Nadi : 92x/m
Tindakan yang telah dilakukan : -

□ B3 (Brain) : Kesadaran : composmettis (CM)

GCS : GCS : E : 4 V : 5 M : 6
Status Neurologik : CRT < 3 dtk
SPO2 : 97%

□ B4 (Bladder) : Ruptur : - / +
Jumlah asupan cairan :
Jenis cairan : Infus RL 20 tpm
Warna Urine : kuning.
Jumlah : 50 cc
Last Intake Cairan : infuse
Last output time : urine

□ B5 (Bowel) : Jam makan terakhir : Nasi / 3 jam

Warna BAB : kuning
Abdominal Trauma : - / +

□ B6 (Bone) : Fraktur : -
kekuatan otot : 4 3
4 3

f. Riwayat penyakit terdahulu : keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai riwayat

Asma, magh.
Riwayat keluarga : Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan penyakit asma yang dialami, yaitu anak dari
pasien.

Genogram
 NY. H memiliki 5 saudara dan 3 saudara laki-laki dan 2 perempuan, Ny ‘’H’’ adalah anak
ke 3 dari 5 bersaudara dan saudara laki-laki nomer satu dan dua sudah meninggal, suaminya
NY ‘’H’’ memiliki 4 orang saudara, tiga laki-laki 1 perempuan suaminya Ny. ‘’H’’ anak ke 3
dari 4 saudara dan suaminya sudah meninggal, Ny ‘’H’’ memiliki 4 anak 2 laki-laki dan 2
perempuan dan mereka tinggal serumah.
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien

g. Pola pemenuhan ADL :

 Kebutuhan Nutrisi
Sebelum masuk RS : Pasien biasa makan 3x sehari dan menghabiskan porsi
makanannya
Sesudah masuk RS : Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan hanya
makan setengah porsi yang disediakan
• Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak mengalami
gangguan pola eliminasi.
Sesudah masuk RS : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB ( +) BAK (+)

 Pola istirahat tidur

Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
gangguan istrahat tidur.
 Sesudah masuk RS : Pasien sering terbangun karena sesak yang dirasakan
• Pola aktifitas
Sebelum masuk RS : Keluarga pasien mengatakan selalu melakukan aktivitas
seperti masak, membersihkan rumah dan lain-lain
Sesudah masuk RS : Pasien lemas dan tidak bisa melakukan aktifitas seperti
biasanya.
• Pola kebersihan diri
Sebelum masuk RS : Pasien biasa mandi 1-2 kali sehari
Sesudah masuk RS : Pasien tidak mandi dan hanya di lap menggunakan tisu
basah

h. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium :
tanggal 12 Mei 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
HEMATOLOGI
MINDRAY BC-5380
WBC 7.44 x10^3/uL 450-11.50
Neu % 65,7 % 50,0-70,0
Lym% 29,2 % 20,0-60,0
Mon% 4,3 % 2,0-11,0
Eos% 0,2 % 1,0-4,0
Bas% 0,6 % 0,0-1,0
Neu# 12,54 x10^3/uL 1,50-7,00
Lym# 5,58 x10^3/uL 0,80-7,00
Mon# 0,83 x10^3/uL 0,00-0,70
Eos# 0,04 x10^3/uL 0,00-0,40
Bas# 0,11 x10^3/uL 0,00-0,10

RBC 4,15 x10^6/uL 4.00-5,40

HGB 12,4 g/dl 12,3-15,3
HCT 31,3 % 31,0-43,0
MCV 74,8 Fl 76,0-88,0
MCH 25,2 Pg 23,0-35,0
MCHC 33,7 g/dl 32,0=36,0
RDW-CV 16.0 % 11,5-14,6
RDW-SD 50,6 Fl 37,0-54,0
 PLT 427 x10^3/uL 150-450
MPV 7,6 fl 6,5-12,0
PDW 16,0 9,0-17,0
PCT 0,325 % 0,108-0,282
LIC% 0,0 % 0,0-2,5
ALY# 0,09 x10^3/uL 0,00-0,20
LIC# 0,00 x10^3/uL 0,00-0,20

□ Terapi medis :
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam
 Injeksi Antrain 1 ampul/6 jam
 Injeksi cepotaxsime 1gr/8jm
 02 3lpm

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah
DS: Mycobacterium TB Bersihan jalan nafas
 Keluarga mengatakan tidak efektif b/d
Masuk ke jalan nafas penumpukan mucus
pasien sesak
DO: DO : Tinggal di alveolus
 Tampak pasien mengeluh Reaksi inflamasi
batuk
 Pasien tampak lemas Alveolus mengalami
 Pasien terpasang O2 peradangan
Nasal kanula 3lpm Penumpukan mucus
 GCS : E : 4 V : 5 M : 5
 O2 : 2L/m
TTV : Bersihan jalan nafas tidak
 TD : 110/70 mmHg efektif
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 26 x/menit
 SPO2 : 97%

DS: Pajanan penyakit Intoleransi aktivitas

- Keluarga mengatakan klien Kelemahan fisik

masih lemas
 - Keluarga mengatakan badan Penurunan fungsi motorik
pasien tidak bisa terlalu dan muskuloskeletal
bergerak
DO: Tirah baring
- Tampak tubuh klien bagian
Intoleransi aktivitas
kanan tidak bisa digerakan
- Klien tampak Lemas
- Kien hanya berbaring
- Kebutuhan di bantu keluarga
- Kekuatan otot : 4 3
- 4 3
- TTV:
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 26 x/menit
 SPO2 : 97%
-
DS: Ketidak mampuan untuk Ketidak seimbangan
 Keluarga Pasien mengabsorpsi nutrien nutrisi: kurang dari
mengatakan nafsu makan kebutuhan tubuh
pasien berkurang
DO:
 Pasien terlihat lemas
 Tampak pasien hanya
menghabiskan ¼ dari
satu porsi makanan yang
disediakan
 Klien tampak lemas
 TTV :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 26 x/menit
 SPO2 : 97%

III. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan mucus

2. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring.

 3. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan
untuk mengabsorsi nutrient

IV. Planning
No. Tujuan/Kriteria
Tanggal Intervensi Rasional
Dx Evaluasi
Jumaat , I Setelah dilakukan Mandiri. 1. Mengetahui suara
1. Auskultasi suara nafas
14 Mei tindakan keperawatan napas
2. Berikan O2 HB 3lpm
2019 selama 1 x 6 jam, 3. Monitor status O dan 2. Mengurangi kondisi
2

diharapkan jalan nafas respirasi pasien yang sesak

4. Posisikan pasien
kembali efektif dengan
5. Lakukan suction 3. Mengetahui
criteria hasil : kolaborasi
6. Kolaborasi dengan tim pemenuhan
1. Tidak ada suara medis pemberian terapi kebutuhan oksigen
nafas tambahan obat 4. Memberikan rasa
2. Vital sign dalam
nyaman kepada
batas normal
pasien agar tidak
sesak
5. Mengurangi sesak
Secara paten
menambah suplai
oksigen
6. Mendapatkan terapi
yang tepat

Jumaat 14 II Setelah dilakukan 1. Bantu klien untuk 1. Aktivitas yang

mei 2019 tindakan keperawatan mengidentifikasi terlalu berat dan
selama 1 x 6 jam aktivitas yang mampu tidak sesuai dengan
diharapkan kebutuhan dilakukan kondisi klien dapat
aktivitas terpenuhi 2. Bantu untuk memilih memperburuk
 dengan KH: aktivitas konsisten toleransi terhadap
yang sesuai dengan latihan
 Mampu melakukan kemampuan fisik, 2. Mengetahui setiap
aktivitas sehari hari psikologi dan social perkembangan yang
(ADLs) secara 3. Ajarkan pasien dan muncul segera
mandiri keluarga latihan rom setelah terapi
aktif dan pasif aktivitas
 TTV dalam batas
4. Anjurkan untuk 3. Melatih otot pasien
normal
membatasi aktivitas agar tidak tegang
 Berpartisifasi dalam yang cukup berat dan kaku dan system
aktivitas fisik tanpa peraliran darah
disertai peningkatan lancar dan merasa
tekanan darah, nadi lebih baik jika
dan respirasi digerakkan
4. Dengan aktivitas
yang berat akan
membuat pasien
cepat lelah

Jumaat , III Setelah dilakukan 1. Memotivasi klien 1. Memotivasi klien

14 Mei tindakan keperawatan untuk mengubah mempengaruhi
selama 1 x 6 jam
2019 kebiasaan makan dalam perubahan
diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dgn 2. Anjurkan makan nutrisi
kriteria hasil: sedikit tapi sering 2. Memenuhi

 Melaporkan 3. Anjurkan untuk kebutuhan nutrisi

keadekuatan tingkat makan dalam kadaan 3. Meningkatkan nafsu
nafsu makan
hangat makan
 Asupan makanan
meningkat 4. Kolaborasi dengan 4. Mendapatkan
ahli gizi makanan bergizi
V. Implementasi

No.
Tanggal/JAM Implementasi Paraf
Dx
1. Mengauskultasi suara nafas
2. Memberikan O2 HB 3lpm
3. Memonitor status O2 dan respirasi pasien
4. Memposisikan pasien
5. Melakukan suction
6. Mengkolaborasi dengan tim medis
10.15 WITA pemberian terapi obat
I
Jumaat , 14 Mei 2019

1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan
2. Membantu untuk memilih aktivitas
10.15 WITA konsisten yang sesuai dengan kemampuan
II fisik, psikologi dan social
Jumaat , 14 Mei 2019 3. Mengajarkan pasien dan keluarga latihan
rom aktif dan pasif
4. Menganjurkan untuk membatasi aktivitas
yang cukup berat
1. Memotivasi klien untuk mengubah
kebiasaan makan
10.15 WITA 2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
III
Jumaat , 14 Mei 2019 3. Menganjurkan untuk makan dalam kadaan
hangat
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi

a. Catatan Perkembangan
 No.
Tgl/JAM Evaluasi TTD
Dx
S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien masih
sesak
DO: O:
 Pasien tampak lemah
 Terpasang nasal kanul 3L/m
 Terpasang infuse
 GCS : E:4 V:5 M:5
Hari/Tanggal  TTV :
 TD : 120/90 mmHg
Jumaat , 14
 Nadi : 95 x/menit
Mei 2019 I  Suhu : 36.50c
Jam : 12.30  RR : 25 x/menit
 SPO2 : 98%
wita A: Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengauskultasi suara nafas
2. Memberikan O2 HB 3lpm
3. Memonitor status O2 dan respirasi pasien
4. Memposisikan pasien
5. Melakukan suction
6. Mengkolaborasi dengan tim medis pemberian terapi
obat
Hari/Tangg II S:
al  Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien tidak
Jumaat , 14 bisa terlalu bergerak
Mei 2019 O:
 Pasien tampak lemah
Jam : 12.30
 Tampak tubuh pasien tidak bisa bergerak
wita  Tampak klien melakukan gerakan dengan
bantuan
 Tampak kebutuhan klien dibantu keluarga
 Kekuatan otot 4 3
4 3
 TTV :
 TD : 120/90 mmHg
 Nadi : 95 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 25 x/menit
 SPO2 : 98%
 A: Masalah belum teratasi
P:Llanjutkan intervensi
 Ajarkan untuk latihan ROM aktif dan pasif

S:
 Keluarga Pasien mengatakan pasien sudah
menghabiskan ½ porsi makanan yg
disediakan
O:
 Pasien terlihat lemas
 Tampak klien makan menghabiskan ½
Hari/Tanggal porsi makanan yang disediakan
Jumaat , 14  TTV :
 TD : 130/90 mmHg
Mei 2019 III  Nadi : 95 x/menit
Jam : 12.30  Suhu : 36.50c
 RR : 25 x/menit
wita  SPO2 : 98%

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Anjurkan makan dalam keadaan hangat
 Kolaborasi dengan tim gizi

DISCHARGE PLANNING
□ Nama/Initial : Ny “H”
□ Umur : 82 tahun
□ Alamat : kekeri Lombok barat
□ Tanggal MRS : 12 Mei 2019
□ Tgl Pengkajian : 14 Mei 2019
□ No. Registrasi : 335302
□ Dx. Medis : TB Paru
Subyektif : - Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa terlalu bergerak
- Keluarga pasien mengatakan kebutuhan aktivitas pasien dibantu
- Keluarga pasien mengatakan pasien lemas
- Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang

Obyektif : - Keadaan umum lemah.

- Tubuh pasien tidak bisa terlalu bergerak
- Kebutuhan klien dibantu keluarga
- Klien tidak mampu menghabiskan makanan yg disediakan
- Terpasang nasa kanul 3Lp/m
- Terpasang infuse
TTV
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Suhu : 36.50c
- RR : 25 x/menit
- SPO2 : 95 %

Assesment : Masalah belum teratasi.

Planning : Lanjutkan intervensi.
Intervention : - Monitor Tanda-tanda vital
- Berikan O2 sesuai indikasi.

Evaluasi :
S : Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien tidak bisa terlalu bergerak
O : Kondisi pasien masih lemas, terpasang 02 canul 3 lpm, terpasang infuse,
keadaan umum lemah.

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujuk / Meninggal dunia

Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting, Meliputi :
Tindakan yamg telah dilakukan, tindakan yang belum dilakukan, Hal
yang perlu diperhatikan, & Kewaspadaan

Ttd,

_____________________________
Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)

□ Rontgen :
□ EKG :