SURAT PERMOHONAN DISPENSASI

Kepada Yth.;
Kepala Sekolah SMK IMB
Di,
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini wali dari siswa atas nama;
Nama :_____________________________________________________________
Kelas : X APHP SMK Islam Mbah Bolong
Alamat :_____________________________________________________________

Dengan ini bermaksud Memohon Dispensasi Agar Anak Saya Bisa Mengikuti Penilaian
Tengah Semester (PTS) di SMK ISLAM MBAH BOLONG.

Terkait persyaratan mengikuti PTS berupa pembayaran sejumlah minimal Rp. 200.000,- (Dua
Ratus Ribu Rupiah), kami berjanji akan melunasinya selambat-lambatnya pada:
Tanggal ___, Oktober 2018.

Demikian surat permohonan ini saya samoaikan, atas pemakluman dan kebijakannya kami
sampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya.

Jombang, __ September 2018

Bendahara SMK IMB Pemohon,

Medina Anggraeni (_____________________)

Mengetahui,
Kepala SMK IMB

Aditya Sasimbawa, S.Sy