DOKUMENTASI PADA SURVEI ULANG Nusky Syaukani

AKREDITASI PUSKESMAS nusky_syaukani@yahoo.com

HP/WA: 0813 9142 5070.
Sistematika

Latar belakang
Apa yang diminta di dalam standar
Apa yang harus dipenuhi
 Bagaimana Melakukan
LATAR BELAKANG

Standar Akreditasi PuskesmasStandar, kriteria, EP terkait Dokumentasi

Ketentuan Survei ulang akreditasi : Hasil Semiloknas Akreditasi FKTP, 15 Feb 2018
Pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Tahun 2017
 STANDAR, KRITERIA, EP TERKAIT DOKUMENTASI
1. 1.2.5
 EP 2:Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.

2. 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan

pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman
hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
EP 4 : Ada kebijakan, pedoman dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5: Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.

3. 5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas

yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan. dibahas lebih lanjut
KETENTUAN SURVEI ULANG AKREDITASI
HASIL SEMINAR & LOKAKARYA NASIONAL AKREDITASI FKTP, JAKARTA 15 -16 FEBRUARI 2018

1. Paling lambat harus dilakukan pengajuan 1 bulan sebelum masa berlaku sertifikat
habis
2. Seluruh rekomendasi yang diberikan oleh surveyor pada survey sebelumnya
sudah ditindak lanjuti
3. Semua dokumen regulasi yang disusun sudah memenuhi persyaratan tata naskah
4. Semua dokumen regulasi minimal sudah direview satu kali, dan jika diperlukan
dilakukan revisi sesuai dengan kebutuhan dan jika ada perubahan peraturan
perundangan
5. Telusur akan difokuskan pada implementasi setahun terakhir (tidak menutup
kemungkinan meluas telusur tahun-tahun sebelumnya)
6. Proses pengajuan sama dengan proses pengajuan survei yang pertama
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI FKTP TAHUN 2017
PENGERTIAN DOKUMENTASI PADA STANDAR
AKREDITASI OVERVIEW
 DOKUMEN AKREDITASI
DOKUMEN EKSTERNAL
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya
kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perorangan
Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan,
Dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi
DOKUMEN INTERNAL
Adalah semua dokumen/regulasi
internal yang harus disiapkan, yang
merupakan persyaratan yang
diminta oleh standar akreditasi.
Dibedakan :
1. Dokumen yang merupakan
REGULASI
2. Dokumen NON REGULASI
3. Rekaman : dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN AKREDITASI :
1. REGULATORY DOCUMENT :
1.SK . Adalah Regulatory doc. dg kedudukan tertinggi, Kalau untuk pelaksanaannya perlu petunjuk dibuat
Pedoman.
2. PEDOMAN. Kalau untuk pelaksanaannya perlu petunjuk rinci per kegiatan, dibuatlah SOP.
3. SOP/SPO
4. KAK (= RENCANA)
2. NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dengan jaga mutu, tapi tidak bersifat mengatur) :
1. SIP, STR, SIPA, SIPB dll
2. Perizinan Fktp, Perizinan Alat
3. SERTIFIKAT dll
3. BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :
1. NOTULEN, BUKU REGISTER, BUKU KERJA
2. SURAT
3. AUDIO- VISUAL.dll
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
KETENTUAN PENGELOLAAN DOKUMEN DALAM
STANDAR AKREDITASI KRITERIA 5.5.1
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan
pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang
digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan, serta prosedur yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus
ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan
hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi,
pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
 YANG PERLU DILAKUKAN TERKAIT DOKUMEN
Permintaan Standar Cara Pemenuhan Standar
1. Kriteria 2.3.11..
EP 4 : Ada kebijakan, pedoman dan prosedur yang jelas 1. Susun dan Tetapkan Regulasi/SK tentang
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman Tata Naskah beserta
pelaksanaan kegiatan. turunannyaPedoman, SOP
EP 5: Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
dan prosedur. 2. Pastikan dokumen Regulasi tsb telah
2. Kriteria 5.5.1
mengatur tentang tata-cara penyusunan
regulasi internal
•Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan 3. Pastikan dokumen regulasi tersebut telah
pelaksanaan UKM Puskesmas. mengatur tentang format
• Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format 4. Pastikan dokumen regulasi tersebut telah
dokumen yang digunakan dikendalikan. mengatur pengendalian dokumen dan
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang rekam implementasi
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
5. Pastikan mengatur dokumen eksternal
•Catatan atau rekaman yang merupakan hasil daftar dokumen dan pengendalian
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
LANGKAH-LANGKAH REVIEW DOKUMEN
1. Tetapkan Tim Review Dokumen: based on tupoksi yg ada, Pokja Akred, atau Tim
khusus,dll
2. Tetapkan Rencana: waktu, forum,metode, instrumen, dll
3. Lihat Regulasi internal ttg Dokumen Didahului pada review Kebijakan tata
naskah/ pengelolaan Dokumentasi & Rekam Implementasi, beserta dokumen
turunannya
4. Lakukan review berdasarkan hirarki Dokumen
5. Lakukan Revisi jika diperlukan  Penarikan dokumen
6. Diseminasi hasil review dan revisi Redistribusi dokumen
 REVIEW DOKUMEN (FORMAT & ISI)
Kebijakan:
 Mulai dari Kesesuaian Judul dengan Proses yg
diminta standar akreditasi, dst
 Perhatikan Konsideran/ Aturan Eksternal yang
menjadi acuan
 Perhatikan Isi / lampiran apakah sesuai
dengan permintaan standar
 Perhatikan dokumen turunan yang dibutuhkan :
Pedoman/Panduan/KAK, SOP dan rekam
Kegiatan
Pedoman/panduan/KAK, SOP,dll
Panduan Telusur Dokumen*
1. Dokumen yang dipersyaratkan : ada atau tidak
2. Kalau ada: formatnya benar atau tidak (apakah
sesuai pedoman tata naskah)
3. Isinya benar atau tidak
4. Proses penyusunan dan pengesahan dokumen
(apakah sesuai dengan pedoman tata naskah)
5. Pengendalian dokumen (apakah sesuai dengan
pedoman tata naskah)
*Sumber: salah satu slide presentasi dr. Tjahjono K.
KEBIJAKAN-KEBIJAKAN BARU YANG PERLU
DIPERHATIKAN
•Permenkes No 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga
•Permenkes No 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
•Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
•Permenkes No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
•Permenkes No 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Kesehatan
TERIMA KASIH
KERTAS KERJA: RENCANA REVIEW DOKUMEN
NO KEGIATAN WAKTU PELAKSANA/PIC KETERANGAN
PELAKSANAAN
Pembentukan tim dan
penyusunan rencana kerja
Review Tata Naskah, Regulasi
dokumentasi dan Rekaman
Review dan Revisi Dokumen
Diseminasi hasil review
Penarikan dan Redistribusi
CONTOH FORMAT: HASIL REVIEW DOKUMEN
No Jenis Dokumen No. Hasil Review Pelaksana / Keterangan
(Kebijakan, Dokumen (Kesesuaian/Ketidaksesuaian) Penanggung
Pedoman/Panduan, SOP, Format Isi Jawab
dsb)
Kebijakan
1 SK Tentang Jenis2 Pelayanan Ka. Pus / Ka.
Puskesmas TU

2 SK Tentang Perencanaan Ka. Pus/ PTP (Perencanaan

Puskesmas (Bab I) Ka.Tim PTP Tingkat Puskesmas)

3 SK Tentang Pengelolaan Ka. Pus/ Ka

Puskesmas TU
dsb
Pedoman
1 Pedoman Mutu dan Ka. Tim Mutu
Keselamatan Pasien