PEDOMAN

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas Rahmat dan
hidayahnya, pedoman penyusunan dokumen untuk pelaksanaan akreditasi di Puskesmas
dapat diselesaikan. Pelaksanaan akreditasi di Puskesmas di persyaratkan dengan pembuktian
dari seluruh kegiatan yang dilakukan melalui dokumentasi dan penelusuran. Oleh karena itu
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus di kerjakan. Pedoman penyusunan
Dokumen ini di harapkan dapat di jadikan sebagai acuan bagi seluruh UPT Puskesmas di
wilayah Kabupaten Kutai Timur dalam menyiapkan dokumen yang di persyaratkan dalam
pelaksanaan proses Akreditasi di Puskesmas.

Sangatta, 2 Januari 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Dr. H. Bahrani
NIP. 19650715 200112 1 003
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................ i

DAFTAR ISI.............................................................................................................. ii
DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang......................................................................................... 1
B. Tujuan....................................................................................................... 1
C. Sasaran..................................................................................................... 1
D. Dasar Hukum........................................................................................... 1
BAB II DOKUMEN PUSKESMAS
A. Dokumen berdasarkan sumber................................................................. 2
B. Dokumen berdasarkan Pemanfaatan dan Penyimpanan........................... 2
C. Dokumen berdasarkan Pokja.................................................................... 3
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Kebijakan................................................................................................. 4
B. Manual Mutu............................................................................................ 6
C. Rencana Lima Tahunan............................................................................ 11
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)................................................... 13
E. Pedoman/Panduan.................................................................................... 17
F. Kerangka Acuan....................................................................................... 20
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)....................................................... 22
H. Prosedural Pengendalian Dokumen......................................................... 28
BAB IV REKAM IMPLEMENTASI
A. Pengertian................................................................................................. 32
B. Bentuk Rekam Implementasi................................................................... 32
BAB V PENUTUP.................................................................................................... 36
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Format SK
Lampiran 2 : Format SOP
Lampiran 3 : Format Desa Wilayah Dan Fasilitas Kesehatan
Lampiran 4 : Format Data Penduduk Dan Sasaran Program
Lampiran 5 : Format Data Kesehatan Lingkungan
Lampiran 6 : Format Cakupan Program Pelayanan Puskesmas
Lampiran 7 : Format Rencana Usulan kegiatan
Lampiran 8 : Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Lampiran 9 : Format Identifikasi Faktor Resiko
Lampiran 10 : Format Survey Kepuasan Pelanggan
Lampiran 11 : Format Survey Mawas Diri
Lampiran 12 : Format Identifikasi Umpan Balik Masyarakat
Lampiran 13 : Format Tanggapan Umpan Balik
Lampiran 14 : Format Persyaratan Ketenagaan
Lampiran 15 : Format Evaluasi Uraian Tugas
Lampiran 16 : Format Evaluasi Orientasi Karyawan
Lampiran 17 : Format Rencana Audit (Audit Plan)
Lampiran 18 : Format Instrumen Audit
Lampiran 19 : Format Laporan Temuan Audit Internal
Lampiran 20 : Format Notulen Rapat Tinjauan Manajemen
Lampiran 21 : Format Instrumen Kaji Banding
Lampiran 22 : Format Monev Kegiatan UKM
Lampiran 23 : Format Evaluasi Penyampaian Informasi kepada Masyarakat
Lampiran 24 : Format Evaluasi Pemahaman Masyarakat terhadap Penyampaian
Informasi
Lampiran 25 : Format RPK Lintas Sektor
Lampiran 26 : Format Bukti Sosialisasi dan Distribusi Uraian Tugas
Lampiran 27 : Format Bukti Pemeliharaan Alat Medis dan Non Medis
Lampiran 28 : Format Pemantauan dan Evaluasi Reagensia
Lampiran 29 : Format Bukti Pemantauan Sarana Fisik Ruangan
Lampiran 30 : Format Indikator Keselamatan Pasien
Lampiran 31 : Format Rekapitulasi Bulanan Capaian Sasaran Keselamatan
Pasien
Lampiran 32 : Format Indikator Mutu Klinis
Lampiran 33 : Format Penetapan Area Prioritas
Lampiran 34 : Juknis Bab 9
Lampiran 35 : Format Pedoman Bab 7
Lampiran 36 : Format Pedoman Bab, 8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Lampiran 37 : Format Audit Pengelolaan keuangan
Lampiran 38 : Format Indikator Penilaian Kinerja Pihak Ketiga
Lampiran 39 : Format Monev Penilaian Kinerja dengan Pihak Ketiga
Lampiran 40 : Format Penyimpanan Dokumen
Lampiran 41 : Format Daftar Induk Dokumen Eksternal
Lampiran 42 : Format Matrix sebaran Dokumen
Lampiran 43 : Format Daftar Induk
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sistem dokumentasi dalam proses pelaksanaan implementasi akreditasi di Puskesmas
sebagai FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan dari suatu kebijakan, program dan kegiatan dan merupakan
persyaratan akreditasi di FKTP.
Dokumen secara garis besar di FKTP di bagi dua bagian yaitu : Dokumen internal dan
Dokumen eksternal. Dokumen tersebut yang akan di gunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama (FKTP).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum : Pedoman penyusunan ini dapat di gunakan bagi seluruh
Puskesmas di Kab. Kutai Timur sebagai acuan dalam proses penyusunan Dokumen
terkait proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas.
2. Tujuan Khusus :
a. Tersedianya pedoman bagi kepala Puskesmas penanggung jawab dan pelaksana
kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen yang di persyaratkan.
b. Tersedianya pedoman bagi Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur dalam
melakukan bimtek di Puskesmas.
c. Tersedianya pedoman bagi Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur dalam
melakukan Evaluasi pelaksanaan Penyelenggaraan kinerja puskesmas.
d. Tersedianya Pedoman bagi pendamping dalam mendampingi dan memfasilitasi
puskesmas dalam penyusunan Dokumen.

C. SASARAN
1. Pendamping akreditasi Puskesmas.
2. Kepala Bidang, Ka.Sie, Sub. Bag, Ka. UPT Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab, pelaksana dan TIM Mutu di Puskesmas

D. DASAR HUKUM
1. Undang - Undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
3. Permenkes No 46 tahun 2015 Tentang Akreditasi FKTP
4. Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

1
 BAB II
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
untuk memenuhi standar akreditasi. Jenis dokumen internal puskesmas antara lain ;
- Surat keputusan ( SK ) Kepala Puskesmas
- Pedoman pelaksanaan kegiatan puskesmas
- Kerangka acuan kegiatan
- Standar operasional prosedur ( SPO )
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP
dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersehut dak merupakan persyaratan.
Contoh jenis dokumen eksternal antara lain :
- Undang-Undang
- Peraturan Pemerintah
- Peraturan Menteri
- Buku pedoman pelaksanaan kegiatan
- Petunjuk teknis, dll.

B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN PEMANFAATAN DAN PENYIMPANAN

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP dan di simpan di ruang
sekretariat mutu.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel "TERKENDALI".
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai

2
 acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI". Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel "KEDALUWARSA". Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN POKJA

1. Penyelenggaraan Manajemen
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP).
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
- Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
- Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

3
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan. Format
Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau
dapat disusun sebagai berikut:
1. Penulisan
a. Huruf : Arial
b. Spasi : 1,5
2. Heading / Kop Surat
a. Ukuran huruf : DILAKUKAN PENEBALAN HURUF ( BOLD )
- PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR huruf capital ukuran 14
- DINAS KESEHATAN huruf kapital ukuran 14
- UPT PUSKESMAS huruf capital ukuran 18
- Alamat Puskesmas huruf kecil ukuran 12
- Spasi 1 (khusus untuk heading)
b. Margin : Tengah (Center)
c. Logo : Pemerintah Kabupaten Pojok kanan atas
Puskesmas Pojok kiri atas, ukuran logo 2,2 x 2 cm

Contoh :

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ABCD
Jl. Kesehatan RT. 01 – Kelurahan Sejahtera Kecamatan Bahagia
Kutai Timur Kode Pos ….., no telp…., Alamat email…

3. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP).
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP, (No SK/asal SK/
SK/Thn)
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)

4
Contoh :

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS ABCD KABUPATEN KUTAI TIMUR
NOMOR:…………………..

TENTANG
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA
KEUANGAN DAN PENGELOLA BARANG

KEPALA UPT PUSKESMAS MAKROMAN,

4. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang :
- Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
- Huruf awal kata "menimbang" ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
- Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata "bahwa" dengan "b" huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
- Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan membuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
- Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
- Kata "mengingat" diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
- Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
5. Diktum:
a. Diktum "MEMUTUSKAN" ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
6. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat keputusan.

5
 7. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
8. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
9. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu
:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
1. Penulisan
a. Huruf : Arial ukuran 12
b. Spasi : 1,5
2. Format penulisan Manual Mutu terdiri dari:

Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
Memuat tentang: gambaran umum puskesmas, visi, misi, motto,
struktur organisasi, dan tata nilai. Penulisan dalam bentuk narasi.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, terdiri dari:
i. UKM Essensial dan Perkesmas
- Upaya Promosi Kesehatan
- Perbaikan Gizi Masyarakat
- KIA-KB
- Kesehatan Lingkungan
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

6
 ii. UKM Pengembangan
- Kesehatan Olah Raga
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Kerja
- UKGM dan UKGS
- Kesehatan Mata
- dll sesuai kebutuhan Puskesmas
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan, terdiri dari:
i. Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik
ii. Ruangan Gawat Darurat/ Ruangan Tindakan
iii. Ruangan Pemeriksaan Umum
iv. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
v. Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
vi. Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
vii. Ruangan Farmasi
viii. Laboratorium
ix. Lain-lain sesuai kemampuan Puskesmas

c. Jaringan Penyelenggara dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

i. Puskesmas Keliling
Tempat pelayanan Puskesmaas Keliling ...
ii. Puskesmas Pembantu
Nama Puskesmas Pembantu...
iii. Bidan Desa
Nama Bidan Desa dan Wilayah Binaan ...
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum system
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, yang meliputi; upaya......„dst, dan Pelayanan Klinis.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan Pelayanan Klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. UU RI No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
2. UU RI No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. UU RI No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. UU RI No 20 Tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. Perpres No 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

7
 6. Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Era
JKN
7. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
8. Permenkes No 46 Tahun 2014 tentang akreditasi Fasilitas
kesehatan Tingkat pertama
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
2. Kepuasan Pelanggan
3. Pasien
4. Koreksi
5. Tindakan Korektif
6. Tindakan Preventif
7. Pedoman Mutu
8. Dokumen
9. Rekaman
10. Efektivitas
11. Efisiensi
12. Proses
13. Sasaran Mutu
14. Perencanaan Mutu
15. Kebijakan Mutu
16. Sarana
17. Prasarana... dsb (sesuai kebutuhan)

BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses,
pelayanan, dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen mutu meliputi :
a. Dokumen level 1 kebijakan
b. Dokumen level 2 manual mutu
c. Dokumen level 3 Standar Prosedur Operasional
d. Dokumen level 4 Rekaman-rekaman sebagai catatan pengendalian di
puskesmas meliputi : Proses Penyusunan dokumen. pengesahan,
Pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali proses penarikan
dokumen yang kadaluarsa, dsb.

8
 C. Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekam implementasi meliputi :
a. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
b. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu.
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran
Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Valid proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
e. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
i. Kepuasan pelanggan
ii. Audit internal

9
 iii. Penilaian Kinerja Puskesmas
- Pemantauan dan Pengukuran proses
- Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses layanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan penelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan klinis dan keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
i. Kepuasan pelanggan
ii. Audit internal
iii. Pemantauan dan Pengukuran proses
iv. Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII Penutup
Lampiran (Jika Ada)

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

10
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b) Tim mengumpulkan data:
• Data umum
• Data wilayah
• Data penduduk sasaran
• Data cakupan
• Data sumber daya
c) Tim melakukan analisis data
d) Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan
jenis pelayanan Puskesmas.

11
 Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks rencana
kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan

12
 d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan..

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang hams dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang
pertama.
1. Sistematika Penyusunan PTP
a. Huruf : Arial
b. Ukuran : 12
c. Spasi : 1,5

2. Langkah Penyusunan PTP

13
Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dilakukan melalui 4 (empat) tahap
sebagai berikut:
a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas agar Memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Tahap ini dilakukan
dengan cara :
i. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat
Puskesmas yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
ii. Kepala Puskesmas menjelaskan tentang pedoman Perencanaan Tingkat
Puskesmas kepada tim agar dapat memahami pedoman tersebut de
keberhasilan penyusunan Perencanaaan Tingkat Puskesmas.
iii. Puskesmas mempelajari kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Kota, Dinas Kesehatan Propinsi dan
Departemen Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan. Tim yang telah disusun oleh Kepala Puskesmas melakukan
pengumpulan data. Ada 2 (dua) kelompok data yang perlu dikumpulkan yaitu
data umum dan data khusus.
1. Data Umum
a. PetaWilayah
b. Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan (Lampiran I) . •
c. Data Ketenagaan

Jenis Yang ada Status Ket

No Kekurangan
Ketenagaan sekarang Kepegawaian

d. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai

Jenis Jumlah
No Obat/Bahan Ket
Tersedia Pemakaian Sisa
Habis Pakai

e. Keadaan Peralatan Kesehatan

Kondisi
No Jenis Alat Jumlah Ket
Berfungsi Tidak Berfungsi

14
 f. Pembiayaan Puskesmas

No Sumber Biaya Jumlah Ket

g. Keadaan Sarana dan Prasarana

Kondisi
Jenis Sarana
No Jumlah Rusak Rusak Rusak Ket
/Prasarana
Ringan Sedang Berat

h. Peran Serta Masyarakat

Jumlah Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarkat
Kelurahan
No Posyandu Ket
/Desa dilatih Aktif % dilatih Aktif % dilatih Aktif %
& Posbindu

i. Data penduduk dan Sasaran Program (Lampiran 2)

j. Data Sekolah
Jumlah
Nama Jumlah Jumlah Kader
No Sekolah Guru UKS Ket
Sekolah Siswa Sekolah UKS/Dokcil
UKS

k. Data kesehatan Lingkungan (Lampiran 3)

2. Data Khusus
a. Data Kematian
Umur
Jenis Penyebab
No 0-12 13-59 5-14 15-45 >40 Jumlah
Kematian
bulan bulan tahun tahun tahun
KEMATIAN
BAYI
a. BBLR
b. IUFD
c. Asfiksia
d. Kelainan
Kongenital
e. Sepis
KEMATIAN IBU
a. Jantung
KEMATIAN
BALITA
a. DBD
b. Hepatitis
c. Dll

15
 KEMATIAN
KASAR
a. Anemi
b. Stroke
c. Jantung
d. Manula
e. Komplikasi
f. Asthma
g. Typoid
h. TBC
i. Tumor
j. Hypertensi
Heart Deases
k. Liver
l. Ca
m. Diabetes
Melitus
n. Lain-lain
o. Kecelakaan
JUMLAH

b. Data Kunjungan
Jumlah Kunjungan
Jumlah Total
No Desa/Kelurahan Laki-Laki Perempuan
Baru Lama Baru Lama Baru Lama

c. Sepuluh Penyakit Terbanyak Rawat Jalan

Jumlah
No Nama Penyakit Total Keterangan
Laki-laki Perempuan

d. Sepuluh Penyakit Terbanyak Rawat Inap

JUMLAH
NAMA KODE
No LAKI- PEREMPUA JUMLAH
PENYAKIT PENYAKIT
LAKI N
1 GEA A09
2 Febris R50
3 Typhoid A01
4 Susp DHF A91
5 Gastritis K29
6 Dispepsi K30
Febris R56
7
Konvulsiv
8 Hipertensi I10

16
 Hiperemesi
9 s 021
Gravidarum
Colic
10 K25
Abdomen
Jumlah
e. Data Kejadian Luar Biasa

No Jenis KLB Lokasi jumlah Meninggal Tindak Ket

Kasus Lanjut

f. Cakupan Program Pelayanan Puskesmas (Lampiran 4)

c. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

1. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:

1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan

kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:

1) Kegiatan tahun yang akan datang,

2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:

a. Mempelajari alokasi kegiatan,

17
 b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,

c. Menyusun rancangan awal secararinci,

d. Mengadakan lokakarya mini,

e. Membuat Rencana PelaksanaanKegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai

dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016.

E. PEDOMAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentetao dasar yang memberi arah langkah-
langkah jsang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedothan/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka FKTP daiam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB 1 Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP.
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan

A. Laporan Harian

18
 B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang (termasuk tata nilai Puskesmas yang diimplementasikan di

unit/program)
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASIL1TAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA PELAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan (termasuk peran serta lintas program dan lintas sektor)
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

19
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian, Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan diiakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Eeningkatan Mutu, Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan, Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan, triase gawat darurat dan sebagainya. Kerangka acuan dapat
menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-
masing atau contoh.

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan. Di bagian ini juga perlu disampaikan tentang tata nilai
puskesmas yang berhubungan dengan kegiatan.

2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusim. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besamya. sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adaiah langkah-Iangkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Contoh : Tabel kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

20
5. Cara melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adaiah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membemuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan Iain-lain.
Contoh cara pelaksanaan kegiatan :

a. Perencanaan
Menyusun usulan kegiatan (RUK)
Melakukan identifikasi masalah, prioritas mas.alah, mencari akar penyebab
masalah, analisa masalah, cara pemecahan masalah.
RUK dibuat pada tahun berjalan untuk usulan tahun akan datang dengan
menggunakan data tahun lalu.
Mengajukan usulan kegiatan (RUK)
Membuat rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
RPK menyesuaikan dengan RUK yang diusulkan dan anggaranyang disetujui
oleh Bapeda Kab/kota yang ada di DPA. Kegiatan yang tidak ada anggaran
atau dapat anggaran biaya dari pihak lain tetap dibuatkan RPK. RPK terdiri
dari:

1) RPK Program (Lampiran 6)

2) RPK Lintas Sektor
Penan Lintas IADWAL
NO Kegiatan Sasaran Sektor dan PELAKSANAAN
Program 1 2 3 4 5 6

b. Pelaksanaan dan Pengendalian

Pengorganisasian di Puskesmas :

1.) Pembentukan tim

Pelaksanaan Kegiatan terdiri dari Penanggung jawab Program dan
Pelaksana Program

2.) Peran lintas program

Pelaksanaan kegiatan program tersebut melibatkan program lainnya
dalam terselenggaranya kegiatan untuk mencapai harapan dan tujuan
yangdiinginkan.

3.) Peran lintas sektor

21
 Pelaksanaan kegiatan ini melibatkan sector lain seperti Lurah, Toma,
Kader dalam membantu pelaksanaan kegiatan tersebut.

Pelaksanaan Kegiatan :
1) Menyusun jadwal (waktu dan tempat) kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt
Jadwal kegiatan pelaksanaan program tercantum waktu dan tempat kegiatan.
2) Melaksanakan kegiatan program sesuai prosedur
6. Sasaran Program
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kqgiatan menunjukkan hasji antara
yang diperlukan untuk mereaiisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi
"SMART" yaitu:

a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan

cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jeias
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik. (contoh; Bumil, Balita)
b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memasti kan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidaklayak.
d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran-harus menspesifi kkan hasil yang mgin
dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
e. Time bound; sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampat beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih senasi dengan Proses anggaran apabila
dibuat sesuai^ dengan batas-batas tahun anggaran Puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang

22
 direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a. Pencatatan
Pencatatan hasil pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap pelaksanaan oleh tenaga
pelaksana program pada format yang telah disediakan oleh Dinas Kesehatan

b. Pelaporan
Laporan kegiatan program hams diserahkan pada minggu ketiga setiap bulan
kepada:

- Penanggung jawab UKM esensial; sebagai bahan evaluasi

- Pimpinan Puskemas; diteruskan ke Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur
c. Evaluasi kegiatan
- Evaluasi kegiatan dilakukan 1 bulan sekali dan disampaikan pada minilok
bulanan dan lintas sector.
- Evaluasi kegiatan secara menyeluruh dilakukan pada akhir tahun pada minilok
puskesmas dan lintas sector sebagai bahan untuk penyusunan RUK tahun
berikutnya.
- Evaluasi kegiatan menampilkan laporan pelaksanaan kegiatan selama 1 tahun,
meliputi hasil pelaksanaan kegiatan, dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
selama 1 tahun.

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengertian SOP/SPO
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
No. 035 tahun 2012). Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

23
 b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan, ,-
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protocol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka daiam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah " Standar Operasional Prosedur " (SOP)
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Prosedur yang
dimaksud dalam Istilah "Standar Operasional Prosedur (SOP)" bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena Prosedur
yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional (SPO)” yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedoteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
Perorangan sebagai profesi.

2. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.

3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.
b. Mendokumentasi langkah-Iangkah kegiatan.
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
4. Format SOP
Huruf : Arial
Ukuran : 12
Spasi : 1,5
Ukuran kertas : F4
Margin : kiri 3, sisi lain 2,5

a. Kop/ Heading

24
 Judul

No. :
Dokumen

No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit

Halaman :

Nama Nama Ka
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
NIP

- Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama, halaman berikutnya nomor
halaman diletakkan di footer tengah.
- Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
- Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman (Sesuai dengan SOP Pengendalian Dokumen ).
- No. Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka. Contoh: 00 untuk
dokumen baru 01 untuk revisi pertama dan seterusnya
- Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP.
- Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (contoh 1 dari 3 untuk halaman pertama, 2 dari 3 untuk halaman
kedua dan seterusnya).
b. Isi SOP
- Pengertian
diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
muiti persepsi.
Kata kunci:" Judul SOP adalah.....

- Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:" Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan kegiatan ......(judul SOP)".

- Kebijakan

25
 berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
Contoh : untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No........tentang Pelayanann Kesehatan Ibu dan
Anak.

- Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan pentusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, atupun lain bentuk sebagai bahan pustaka.
Contoh : Permenkes No 46 tahun 2016 tentang Akreditasi
- Alat dan Bahan

- Langkah-Langkah Prosedur
bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

- Diagram Alir/ Bagan Alir {Flow Chart)

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam.yaitu:

1.) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin lata tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
baiok:

2.) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro. benruk simbn! sehapai berikut:

√ Awal kegiatan :

√ Akhir kegiatan :

√ Simbol keputusan :

√ Penghubung :

√ Dokumen :

26
 √ Arsip :

- Unit Terkait
berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut: Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.

- Rekaman Histori / Catatan Revisi

Merupakan lembar tersendiri Berisi kolom nomor yang diubah, isi
perubahan, tanggal mulai diberlakukan.

d. Syarat Penyusunan SOP

- Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang rrielakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP. Keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
- SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
- Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
- SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
- SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
- SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

e. Evaluasi SOP

- Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai

tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list :

27
 - Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
- Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
- Daftar tilik tidak dapat digunakan SOP yang kompleks.
- Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. Langkah-langkah
menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar titik dengan melakukan
indentifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
- Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Ʃ Ya x 100%

Ʃ Ya + Tidak

- Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
- Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
- Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilitas.
- Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.

II. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

28
 1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Indentifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila
dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih ekfektif atau
tidak.

2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:

a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
- Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
- Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
- Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.

a. Penomoran dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas dokumen, dengan ketentuan :

- Semua dokumen regulasi internal harus diberi nomor,

- Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
- Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat di sekretariat akreditasi.
- Urutan penomeran meliputi :

29
“SK atau SOP atau KAK / Nomor urut dokumen /Kode Unit Kerja/ Bulan/Tahun”

Ketentuan kode unit kerja sebagai berikut :

Kode Salinan Penerima

01 Tim Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Survei Kepuasan Pelanggan
04 Tim Manajemen Komplain

05 Tim Keselamatan Pasien

06 Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

07 Ruang Gawat Darurat

08 Pendaftaran dan Rekam Medik

09 Rawat Inap
10 Laboratorium
11 Ruang Farmasi
12 Ruang Promosi Kesehatan (KIE)
13 Ruang Tindakan
14 Ruang Pemeriksaan Umum
15 Ruang Pemeriksaan Lanjut Usia
16 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
17 Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi (UKP)
18 Ruang Kesehatan Ibu dan KB (UKP)
19 Ruang Persalinan
20 Ruang Rawat Pasca Salin
21 Ruang Penyelenggaraan Makanan
22 Ruang Sterilisasi
23 Program KIA/KB (UKM)
24 Program Promosi Kesehatan
25 Program Gizi
26 Program P2P

30
 27 Program Kesehatan Lingkungan
28 Program UKM Pengembangan
29 Tata Usaha
30 Pelayanan Lain-lain

Contoh : SK/001/06/I/2017
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Sekretariat mutu menggandakan dokumen
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen

- Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas/ FKTP sesuai pedoman tata naskah.
- Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
- Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
- Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
1) Umum: resep umum,
2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,

31
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Kabupaten Kutai Timur, arsip surat keluar dan
masuk disimpan pada unit kearsipan / Tata Usaha.

32
 BAB IV
REKAM IMPLEMENTASI

A. PENGERTIAN
1. Rekam implentasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/ FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.

B. BENTUK-BENTUK REKAM IMPLEMENTASI

Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dilengkapi
dengan contoh-contoh format rekaman sebagai lampiran dari pedoman ini.

1. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

a. Format Survey Kepuasan Pelanggan (Lampiran 10)
b. Survey Mawas Diri (Lampiran 11)
c. Identifikasi Umpan Balik Masyarakat (Lampiran 12)
d. Format Tanggapan Umpan Balik
e. Format Jadwal (menyesuaikan)
f. Format PDCA/Perbaikan
Analisis Perencanaa Periksa Tindak
Pelaksanaan
Masalah Sebab n Hasilnya Lanjut Ket.
(Do)
Masalah (Plan) (Check) (Action)

g. Format Konsultasi
Saran Kepada Dilaporkan
No. Hari/Tanggal Masalah
Puskesmas Oleh* Tanda Tangan

2. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

a. Telaah Lokasi Persyaratan Bangunan dan Ruangan
No Komponen Bangunan Persyaratan Sesuai Tidak Sesuai
1 Ruang gawat darurat
A Ventilasi
B Ketersediaan wastafel
dst

33
b.Telaah Persyaratan Prasarana
c.Telaah Persyaratan Peralatan
d.Persyaratan Ketenagan (Lampiran 14)
e.Persyaratan Perijinan Tenaga (STR, SIK, SIB)
f.Evaluasi Visi Misi
g.Struktur Organisasi
h.Evaluasi Struktur Organisasi
Analisa Masalah
Analisa Rencana Tindak
No Struktur Organisasi di Tindak Lanjut
Penyebab Lanjut
Tahun Berjalan

i. Uraian Tugas
j. Bukti Sosialisasi dan Distribusi Uraian Tugas
Bukti
Uraian tugas Petugas yang
Nama menerima
No Waktu sudah menyampaikan
Karyawan copy uraian
dibaca/dipahami uraian tugas
tugas

k. Evaluasi Uraian Tugas (Lampiran 15)

l. Orientasi Karyawan
Unit/Upaya/ TTd Penanggung Jawab
No Tgl Materi Orientasi
Program Unit/Upaya/Program

m. Evaluasi Orientasi Karyawa (Lampiran 16)

n. Form Identifikasi Jejaring dan Jaringan
NAMA KEGIATAN PELAYANAN
NO JEJARING DAN ALAMAT YANG DILAKUKAN OLEH KET
JARINGAN JEJARING/JARINGAN
JEJARING

JARINGAN

o. Buku Kas (sesuain dengan pembukuan yang berlaku)

p. Evaluasi Akuntabilitas Penanggung Jawab Program

Penanggung Jawab Program : .........................
NAMA : .........................

34
 PELAKSANAAN PENILAIAN : JAN 2015 SD DES 2015

Indikator
No Penilaian Target Pencapaian Nilai Bobot Total Ket
Akuntabilitas
A. Capaian kinerja
program (50%)

1 K1 90% 95% 10 10 100

2 K4 95% 95% 8 10 80
3 Persalinan nakes 100% 90% 6 10 60
4 Cakupan Nifas 99% 90% 6 10 60
5 Kunjungan 80% 60% 4 10 40
Neonatal
B Kepemimpinan 10 10 100
(10%)
C Kerjasama (10%) 6 10 60
D Tanggung jawab 6 10 60
(10%)
E Perilaku (20%)
1 Keramahan 4 10 40
2 Ketepatan waktu 8 10 80
pelaksanaan
tugas sesuai
rencana
TOTAL 680

q. Evaluasi Terhadap Pelaksanaan Hasil Pelatihan

Nama petugas yang dievaluasi : ………………………
Petugas yang melakukan evaluasi : ………………………
Nama Pelatihan : ………………………
Tanggal pelaksanaan evaluasi : ………………………

Penilaian
Tidak
No Kriteria Evaluasi Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil
dilaksana
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan
kan
1 Pelaksanaan rencana
tindak lanjut sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan prosedur
yang dipelajari selama
pelatihan
3 Kerjasama dengan
petugas lain
4 Koordinasi dengan
petugas lain

35
 5 Perubahan perilaku
dalam pelayanan
6 Sosialisasi hasil
pelatihan kepada
petugas lain
Dsb

r. Evaluasi Peran Pihak Ketiga

Pihak Ketiga yang dievaluasi : ………………………
Petugas yang melakukan evaluasi : ………………………
Nama Kegiatan : ………………………
Tanggal pelaksanaan evaluasi : ………………………

No Kriteria evaluasi Penilaian

Sesuai Tidak sesuai Masalah RTL
1 Penyelesaian
pekerjaan sesuai
jadwal
2 Spesifaksi barang

Dsb
s. Form Pemeliharaan Sarana Prasarana
3. Peningkatan Mutu Puskesmas
a. Audit Plan (Lampiran 17)
b. Instrumen Audit (Lampiran 18)
c. Laporan Temuan Audit (Lampiran 19)
d. Notulen Rapat Tinjauan Manajemen (Lampiran 20)
e. Instrumen Kaji Banding (Lampiran 21)
f. Instrumen Evaluasi Mutu

36
 BAB IV

PENUTUP
Pedoman penyusunan dokumen akreditasi untuk puskesmas ini dapat di gunakan sebagai
acuan bagi pendamping akreditasi di Kab.Kutai Timur dalam upaya mendamping FKTP
(Puskesmas) dalam mempersiapkan proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas.
Puskesmas dalam proses persiapan akreditasi Puskesmas perlu membuat persiapan dan
penyusunan agenda kegiatan yang jelas agar target yang di capai sesuai dengan harapan dan
sehingga pendampingan yang dilakukan dapat berjalan efektif dan efesien.
Semoga pedoman ini memberikan manfaat bagi Puskesmas untuk mempersiapkan diri
dalam membangun sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan agar dapat memenuhi
standar akreditasi FKTP melalui pentahapan yang terencana dan sistematis. Apabila dalam
penyusunan pedoman ini masih terdapat kekurangan kami mohon kritik dan saran, sehingga
nantinya dapat dilakukan perbaikan atau revisi. Terimakasih.

37
 LAMPIRAN

38
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELUK LINGGA
Jl. Yos Sudarso IV RT. 22 No. 05 Kec. Sangatta Utara 75681
Telp (0549) 21885, Email: pusk.teluklingga@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TELUK LINGGA KABUPATEN KUTAI TIMUR
NOMOR :

TENTANG

KEPALA UPT PUSKESMAS TELUK LINGGA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendapatkan outcome klinis yang sesuai

dengan kebutuhan pasien/keluarga pasien maka perlu adanya
rencana penyusunan layanan klinis dan layanan terpadu;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
Teluk Lingga;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Ditetapkan di : Sangatta
Pada Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Teluk Lingga
Suriani

39
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Teluk
Lingga
Nomor :

JUDUL

Kepala UPT Puskesmas Teluk Lingga

Suriani

JUDUL SOP
SO No. Dokumen :

40
 No. Revisi :
P Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Dr. Suriani
PUSKESMAS TTD Pimpus NIP.
TELUK LINGGA
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

41
 Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan

Jumlah Fasilitas
Jumlah Sekolah
Pelayanan Kesehatan
Desa Jarak ke Waktu
Kelurah Desa Luas Jumlah Jumlah Jumla

SLTA/ MA
SMP/ Mts

Poskesdes
No Gondok Puskesma Tempuh ke

Polindes
Pontrea
SD/MI

Pustru
an / Desa Tertinggal Wilayah RT / RW Rumah h KK

Lain2
TK
Endemis s Puskesmas
 No
/ Desa
Kelurahan
Laki2

Peremp
Jumlah
Penduduk

KK Miskin

Bayi 0 -11 bln

Belita 1 - 2

Belita 2 - 5

PUS

Bumil

Bulin

SD/MI Kl. 1

SMP/MT Kl.1
Sekolah
Anak Usia

SMA/MA Kl.1

Buruh tani

Nelayan
Data Penduduk sasaran pogram

Perajin
Sasaran Program

Pedagang/ Buruh
Usia Produktif

PNS

Peg. Swasta

Lain2

Laki2

Peremp
Usia

Jumlah

Laki2 5 - 19 thn

thnPeremp 5 - 34

Jumlah
Sasaran Gakin
 No
Desa
Kelurahan /

Diperiksa

Rumah Sehat
Jumlah Rumah

Diperiksa

Memenuhi
TPM

Syarat

Diperiksa

Memenugi
TTU

Syarat

Diperiksa
Data Kesehatan Lingkungan

Memenuhi
Syarat
TPA

Keluarga
Pemakai AB
SBA

% dari target

Keluarga Pakai
Jaga Sehat
Sehat
Jamban
Keluarga

% dari target

Rumah dh
SPAL
SPAL

%
 Cakupan Program Pelayanan Puskesmas

TARGET PENCAPAIA
CAKUPAN
SASARAN (T) N (H)
JENIS
No SATUAN SUB
KEGIATAN VARIABEL
Abs % Abs % VARIABEL
(V)
(SV)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
PROMOSI
!
KESEHATAN
1
2
3
 Rencana Usaha Kegiatan

Kebutuhan Sumber Daya Indikator

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sumber Pembiayaan
Keberhasilan
Dana Alat Tenaga

RENCANA USULAN KEGIATAN

(Permenkes No. 44 Tahun 2016)

N TARGET KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER

KEGIATAN TUJUAN SASARAN PJ
O SASARAN SEUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KEBERHASILAN PENBIAYAAN
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan

VOLUME RICIAN JADWAL (bulan) BIAYA

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI TENAGA
KEGIATAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN

(Permenkes No. 44 Tahun 2016)

UPAYA TARGET PENANGGUNG VOLUME RENCANA LOKASI

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULANAN

(Permenkes No. 44 Tahun 2016)

UPAYA TARGET PENANGGUNG VOLUME RENCANA LOKASI

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

No Kegiatan Identifikasi Faktor Resiko
1 Bangunan - Konksbangunan yang kurang
Puskesmas kuat
- Lantai yang licin
- Pencahayaan yang kurang
- Terjadi kebakaran
- Ruangan yang kurang
2 Poli Umum dan - tertusuk jarum
Tindakan,
IDENTIFIKASI FAKTOR RESIKO
(Contoh )
Rencana untuk Meminimalisir
- Bangunan terbuat dari bahan
yang kuat dan kokoh
- Membuat lantai yang kedap air
dan membuat kemiringan pada
tempat – tempat tertentu (seperti
toilet)
- Menambah pencahayan dengan
menambah lampu
- Menyediakan fasilitas pemadam
kebakaran, ada petunjuk jalur
evakuasi dan pintu darurat
- Melakukan pembersihan
ruangan setiap hari
- Kewaspadaan Universal
Rencana Tidak Lanjut
Evaluasi
(RTL)
- Pembangunan Puskesmas - Bangunan Puskesmas dari
bahan yang kuat dan kokoh
- Lantai memiliki sudut
kemiringan
- Pada setiap ruangan terdapat
pencahayaan yang cukup
- Menyediakan APAR, - Tersedia APAR, petunjuk jalur
Pintu evakuasi dan evakuasi dan pintu darurat
pintu darurat - Sudah terlaksana kegiatan
- Membuat jadwal/ kebersihan sesuai dengan
ceklist kebersihan jadwal / ceklist
- Petugas melaksanakan - Petugas telah melaksanakan
kewaspadaan universal kewaspadaan universal
 SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah Penghasilan per bulan :

9. Apakah Penerima BLT :

PERTANYAAN :
1. Apakah anak Bapak/Ibu memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) balita?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak bapak / ibu mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anak bapak / Ibu yang memiliki gizi kurang (badan kurus, BGM dll)
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimanakah Kondisi lingkungan permukiman/rumah tempat tinggal responden?
a. Bersih b. Kotor
5. Apakah rumah bapak/ibu tersedia air bersih layak konsumsi?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah rumah bapak/ibu tersedia jamban sehat
a. Ya b. Tidak
7. Apakah rumah bapak/ibu tersedia Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) di
rumah tangga
a. Ya b. Tidak
8. Kemana Bapak / Ibu merawat balita ketika sakit
a. Fasilitas Kesehatan (Puskesmas/dokter/bidan/RS, dll)
b. Fasilitas non kesehatan (dukun, alternativ, dll)
9. Apakah tumbuh kembang balita bapak/ibu dipantau di posyandu setiap bulan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah bapak/ibu/anggota keluarga memanfaatkan Posyandu balita/posyandu
lansia/poskesdes/polindes?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah bapak/ibu ikut berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan UKBM
(posyandu balita, posyandu lansia/posbindu/PTM)?
a. Ya b. Tidak
12. Pertanyaan Lain yang relevan.
Penghitungan populasi dan sampel SMD menggunakan Morgan dan Krejcie. Populasi
disesuaikan dengan jumlah penduduk desa sasaran.
Rekap Olah Data SMD Desa ..........

No Pertanyaan Ya/faskes/bersih Tidak/non- Keterangan

faskes/kotor
Kepemilikan KMS
Imunisasi dasar lengkap
Gizi Kurang
Kondisi Lingkungan
Kepemilikan Air bersih
Kepemilikan jamban sehat
Kepemilikan SPAL
Perawatan balita sakit
Pemantauan Tumbang
Pemanfaatan UKM
Peran/partisipasi dalam
UKBM

TOTAL dalam absolut dan

persen
 Identifikasi Umpan Balik Masyarakat

Penanggung Evaluasi thd

Media yang Rencana Tindak
No Keluhan Tanggal Pelaksanaan Tanggal Jawab/ pelaksana Keterangan
digunakan Lanjut
pelaksana tidak lanjut
1 contoh 25 Maret 2016 Kotak saran Memanggil petugas Petugas sudah diberi
Kamar mandi kebersihan pengarahan untuk
umum di Membuat checklist melakukan
puskesmas licin kebersihan kamarmandi kebersihan minimal 2
tidak pernah Menunjuk petugas kali sehari
dibersihkan supervison Check list sudah
disusun
Petugas supervisor
harian sudah di
tetapkan
 Format Tanggapan Umpan Balik

Disampaika Petugas yang

Keluhan/Umpa Nama Media yang
No Tgl Analisis Tanggapan Tanggal n melalui menyampaikan Keterangan
n Balik pelanggan digunakan
media tanggapan
 Persyaratan Keteranagaan
Kompetens
Persyaratan Jumlah yang Jumlah Kebutuhan Kesenjangan Rencana
No Jenis Tenaga i yang Keterangan
kompetensi dibutuhkan yang ada penambahan Kompetensi Pengembangan
dimiliki
1 Contoh Tenaga 1 1 0 Tenaga Kepala Mengusulkan Diusulkan
Kepala Puskesmas Kesehatan kesehatan puskesmas pelatihan tahun 2016
Pelatihan Belum ikut belum menajemen
manajemen pelatihan mengikuti puskesmas untuk
puskesmas manajemen pelatihan kepala puskesmas
puskesmas manajemen
puskesmas

Analisis Standar Kompetensi

Analisis Rencana
Keadaan
No Nama Jabatan Kompetensi Standar Gap/ Pengembanga Pelaksana Keterangan
rill
Kesenjangan n

a. Pendidikan;
b. Pangkat Golongan;
c. Pelatihan-pelatihan;
d. Pengalaman Kerja;
e. Keterampilan.

Rencana Pengembangan Karyawan Puskesmas

Nama dan Kesenjangan Rencana Rencana tahun
No Keterangan
NIP Kompetensi Pengembagan pengembangan
 EVALUASI URAIAN TUGAS

Rincian Sebagian Sebagian

N Dilaksanakan Tidak ada Tindak
Uraian besar kecil
o Sepenuhnya dilaksanakan lanjut
Tugas dilaksanakan dilaksanakan
Tugas
Pokok

Tugas
Intergrasi
 Evaluasi Orientasi Karyawan

Nama Petugas Yang Permasalahan Permasalahan Rencana Tindak

No Hasil Orientasi Analisis Penyebab Tindak Lanjut
Melakukan Orientasi Orientasi Lanjut
 Audit Plan

No Unit Kerja/ Sasaran Auditor Proses / Kegiatan Standar/Kriteria Yang Tanggal/ Waktu Tanggal /Waktu Tempat
Audit Yang Diadut Digunakan Sebagai Acuan Audit I Audit II Pelaksanaan
Contoh
1 UKM : PROGRAM Kenedy Penanggulangan TB Pedoman Nasional 25/01/2015 25/03/2015 Puskesmas
P2PL M. Nasir sesuai dengan penanggulangan TB dengan
Petrus strategi DOTS strategi DOTS Standar
akreditasi puskesmas 6.1.10
 Instrument Audit
(contoh)

NAMA YANG DI AUDIT : PENGELOLA BARANG

AUDITOR : ……………
WAKTU PELAKSANAAN : 23-25 APRIL 2016
REKOMENDASI
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT
AUDIT
Peralatan medis 1 Apakah ada daftar inventaris 1 Ada 1
tersedia, terpelihara dan barang
1
berfungsi dengan baik
(2.1.5)
Dilakukan 2 Apakah ada rencana 2 Ada pemeliharaan 2 Tidak ada bukti pelaksanaan Buat jadwal
pemeliharaan alat pemeliharaan? pelaksanaan
2
medis dan non medis monitoring
terjadwal 2.1.5.2 pemeliharaan
Monitoring 3 Apakah sudah dilakukan 3 Dilakukan monitoring 3 Tidak ada bukti pelaksanaan peralatan baik medis
3 monitoring thd pemeliharaan dan non medis,
pemeliharaan 2.1.5.3 peralatan? evaluasi dan tindak
4 Apakah sudah dilakukan 4 Dilakukan monitoring 4 Tidak ada jadwal & bukti
lanjut
Pemeliharaan monitoring thd fungsi (kurang lebih 10/5 pelaksanaan
peralatan? rusak)
5 Apakah sudah dilakukan tindak 5 Belum dilakukan 5 Tidak ada hasil tindak lanjut
lanjut thd hasil monitoring?
6 Apakah dilakukan kalibrasi? 6 Belum dilakukan 6 Tidak ada daftar peralatan
yang butuh perlu dikalibrasi
7 Apakah ada bukti surat ijin 7 Tidak ada peralatan yg Tidak ada temuan
peralatan memerlukan surat ijin
peralatan
 Laporan Temuan Audit Internal
Uraian Bukti-Bukti Std Kriteria Yg Waktu
No Ketidaksesuaian Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan
Objektif Digunakan Penyelesaian

1 Suspect TB hanya Tidak semua Standar akreditasi Ps tdk datang ke ps hrs diberi pengertian shg Petugas harus melakukan 2 MINGGU
diambil 2 sampel penderitaTB di puskesmas 6.1.10. fasyankes utk mau dtg kembali meriksakan SPS sesuai dengan SPO (KESEPAKATAN)
dahak SPS Isian Form TB Puskesmas pengambilan sputum nya
melaksanakan
tidak lengkap sputum ke 3
penanggulangan
TB sesuai dengan
strategi DOTS
 NOTULEN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
No.

Kepada Yth : Kepala Puskesmas

Cc : Seluruh Kepala Unit
Dari : Ketua Tim Mutu
Tanggal:
Perihal : Laporan Tinjauan Manajemen

Dengan hormat,

Bersama ini kami informasikan hasil Tinjauan Manajemen yang dilakukan di ………pada tanggal

………. sebagai berikut :

 Hasil audit internal

 Survey Pelanggan
 Sasaran Mutu
 Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
 Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya
 Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu
 Laporan hasil rapat koordinasi
 Keluhan Pelanggan dan evaluasi
 Rekomendasi untuk peningkatan

Demikian laporan kami dan terima kasih.

Hormat kami,

…………..
Ketua Tim Mutu
 Intrument Kaji Banding
Nama Puskesmas : ...........................

Mitra Kaji Banding :

1. Puskesmas………………………….
2. Puskesmas………………………….
Lingkup kajibanding :……………………………..

Waktu pelaksanaan :……………………………..

Petugas yang melaksanakan :……………………………..

No Daftar Standar (yang Capaian/ fakta di Capaian / fakta Capaian / fakta di Kesenjangan Sebab terjadi Rencana tindak
Pertanyaan/Observasi seharusnya) puskesmas saya di Puskesmas Puskesmas mitra kesenjangan lanjut
mitra 1 2
 MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS………………..TAHUN 2016

UKM :

BULAN :

No Kesesuain Kesesuaian Kesesuaian Rencana tindak lanjut

Kegiatan Kesesuaian hasil Evaluasi
jadwal sasaran tempat
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT / SASARAN
PROGRAM

UPAYA :

Metode
NO JENIS INFORMASI Penyampaian Hasil Evaluasi
informasi
1 Visi, Misi dan moto Puskesmas Brosur, baner brosur ada ruang
dl.. pendaftaran,
papan
informasi dll

2 Misi dan tata nilai program

3 Jenis-jenis pelayanan program
4 Penanggung jawab, pengelola dan pelaksana program

5 Jadwal kegiatan program Papan informasi

Pusmasi Pusk
Posyandu, Sekolah
6 Akses masyarakat terhadap kegiatan program

7 Presentasi pemahaman masyarakat terhadap penyampaian Quisoner

informasi puskesmas
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN LINTAS SEKTOR

UPAYA KESEHATAN ………..

JADWAL PELAKSANAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PERAN LINTAS PROGRAM DAN
NO Kegiatan Sasaran
LINTAS SEKTOR

1. 1. Puskesmas
a. ………..
2. Kelurahan
3. PKK
a.
4. DKK
5. Dan lain-lain

1.
 BUKTI SOSIALISASI DAN DISTRIBUSI URAIAN TUGAS

No Nama Waktu Bukti Menerima Uraian Tugas sudah Petugas yang menyampaikan
Karyawan copy uraian tugas dibaca/ dipahami uraian tugas
1 Slamet Jumat, 27 Mei 2016 (tanda tangan) (tanda tangan) (tanda tangan)
2
3
BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DAN NON MEDIS
PUSKESMAS :
UNIT KERJA :
BULAN :
RUANG :

PEMELIHARAAN Fungsi RTL TL

NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 Dst 31 BB RR RB
Klaem
Kurentang

V : berfumgsi baik

X : kurang/tidak berfungsi Sangatta,

Petugas ruangan
 CEK LIST PEMANTAUAN EVALUASI REAGENSIA

NAMA REAGEN :

N
O URAIAN JANUARI FEBRUARI MARET
1 Tercantum tgl ED, no batch, tgl dan kode produksi pada etiket wadah reagen
2 Penyimpanan reagensia sesuai yang dipersyaratankan
3 Terdapat tgl ketika wadah dibuka pada wadah reagensia
4 Kondisi fisik reagenasia tidak ada perubahan
5 ada hasil bukti uji kualitas/ kontrol reagensia
 BUKTI PEMANTAUAN SARANA FISIK RUANGAN
PUSKESMAS :
UNIT KERJA :
BULAN :
RUANG :

PEMELIHARAAN Fungsi RTL TL

NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 Dst 31 BB RR RB
Klaem
kurentang

V : berfungsi baik

X : kurang / tidak berfungsi Sangatta,

Petugas ruangan
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABC (CONTOH)
NO Saran Keselamatan INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN UNIT TARGET KET
1 Ketepatan identifikasi Kepatuhan petugas melakukan identifikasi UGD, 100%
menggunakan gelang identitas pasien rawat inap,
VK
2 Komunikasi Efektif Kepatuhan petugas menggunakan metode SBAR UGD, 100%
dan TUBAK saat komunikasi lisan/via telepon rawat inap,
VK
3 Peningkatan keamanan obat Kejadian Obat LASA dan high alert tidak Apotek, 0
Yang perlu diwaspadai ( High dikelola dengan benar rawat inap,
Alert ) UGD
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Kepatuhan petugas melakukan time out UGD, VK, 100%
prosedur, tepat pasien operasi menggunakan surgical safety checklist poli gigi,
(modifikasi) poli KB
5 Pengurangan risiko infeksi Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 6 UGD, 100%
Terkait pelayanan langkah dan five moments rawat inap,
VK
6 Pengurangan risiko pasien jatuh Kepatuhan petugas melakukan skrining resiko UGD, 100%
jatuh rawat jalan,
rawat inap,
VK
 REKAPITULASI BULANAN CAPAIN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN INDIKATOR Analisa Rencana Tindak

NO KESELAMATAN PASIEN KESELAMATAN POLI/UNIT CAPAIAN TARGET Masalah Lanjut
PASIEN
 Bulan : JANUARI
Unit Layanan : POLI
UMUM

N Jenis TANGGAL Total

Target DO
o indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 # # # # # # # # # # # # # # # # #

X 100% =

N Penyebab
o Masalah Masalah Rencana Tindak lanjut Sangatta,
Penanggung jawabunit / poli pelayanan
 FORMAT PENETAPAN AREA PRIORITAS
PUSKESMAS .............

NO POLI/UNIT High Cost High Volume High Risk Problem

A. PENETAPAN DAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS
1. Lakukan pertemuan seluruh petugas pemberi layanan klinis
2. Sosialisasi mengenai indikator mutu klinis
3. Masing-masing coordinator poli/unit menentukan indikator mutu klinis dan targetnya
4. Dilakukan rekap dan dibahas bersama-sama
5. Menjelaskan mekanisme pematauan, evaluasi dan tindak lanjut berkala
6. Menjelaskan pengisian form pemantauan indikator mutu klinis berkala
7. Menjelaskan tata cara pelaporan dan rekap total bulanan
8. Menjelaskan cara membuat analisis dan rencana tindak lanjut
9. Menjelaskan tata cara melakukan evakuasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
10. Tentukan penangung jawab pengelolaan indikator mutu klinis di Puskesmas

B. PENETAPAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Lakukan pertemuan seluruh petugas pemberi layanan klinis
2. Sosialisasikan mengenai indikator keselamatan pasien
3. Masing-masing coordinator poli/unit menentukan keselamatan pasien dan targetnya
4. Dilakukan rekap dan dibahas bersama-sama
5. Menjelaskan mekanisme pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut berkala
6. Menjelaskan pengisian form pemantauan indikator keselamatan pasien berkala
7. Menjelaskan tata cara pelaporan dan rekap total bulanan
8. Menjelaskan tata cara membuat analisis dan rencana tidak lanjut
9. Menjelaskan tata cara melakukan evakuasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
10. Tentukan penanggung jawab pengelolaan indikator mutu keselamatan pasien di
Puskesmas

C. PENETAPAN DAN PENILAIAN INDIKATOR PRILAKU

1. Lakukan pertemuan seluruh petugas pemberi layanan klinis
2. Sosialisasikan mengenai penetapan indikator prilaku petugas pemberi layanan klinis
3. Jelaskan mengenai criteria penilaian berdasdar tata nilai puskesmas, cara penilaian dan
scoring penilaian
4. Jelaskan mengenai form penilaian indikator prilaku berdasarkan per review
5. Lakukan uji coba

D. PENETAPAN AREA PRIORITAS

1. Lakukan pertemuan seluruh petugas pemberi layanan klinis
2. Sosialisasikan mengenai penetapan area prioritas dan caranya
3. Lakukan bersama-sama penetapan area proritas dengan cara 3H1P
4. Identifikasi permasalahan di area proritas
5. Identifikasi penyebab dan pnyelesaian masalah di area prioritas
6. Buat rencana perbaikan di area prioritas dilengkapi dengan sumber daya, jadwal,
anggaran, dan target pelaksanaan
7. Tentukan penanggung jawab pengelolaan di area prioritas
8. Tetapkan tata cara pelaporan perbaikan di area prioritas

E. PENGELOLAAN ADVERSE EFECT / INSIDEN

1. Lakukan pertemuan seluruh petugas pemberi layanan klinis
2. Sosialisasikan mengenai Adverse Efect/ Insiden dan masing-masing contoh kasus per poli
3. Jelaskan mengenai format dan tata cara pelaporan dan cara pengisiannya
4. Menjelaskan mekanisme pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut berkala
5. Menjelaskan tata cara evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
6. Jelaskan mengenai FMEA dan RCA
7. Tentukan penanggung jawab pengelolaan indikator mutu keselamatan pasien di
Puskesmas
8. Lakukan uji coba
 F. MANAGEMEN RESIKO
1. Lakukan pertemuan seluruh petugas pemberi layanan klinis
2. Sosialisasikan mengenai managemen risiko cara melakukan managemen risiko
3. Masing-masing petugas poli melakukan identifikasi risiko untuk pelayanan di poli
4. Lakukan perhitungan SOD dan RPN
5. Cari penyebab masalah masing-masing risiko
6. Buat rencana perbaikan masing-masing risiko
7. Lakukan FMEA untuk 1 risiko dengan RPN terbesar
8. Buat rencana perbaikan untuk masing-masing poli terhadap managemen risiko yang
sudah dibuat dilengkapi dengan jadwal, sumber daya dan target pelaksanaan
9. Jelaskan mengenai format pelaporan perkembangan rencana perbaikan masing-masing
risiko
10. Tetapkan penanggung jawab pengelolaan managemen risiko di Puskesmas

PENDAFTARAN

1. Dilakukan oleh petugas yang sudah dilatih mengenai pendaftaran dan rekam medis /
minimal D3 rekam medis
2. Di pendaftaran terdapat media informasi masing jenis pelayanan, jadwal pelayanan, tarif,
faskes rujuakan dan jumlah bed rawat inap
3. Harus ada media informasi mengenai hak dan kewajiban pasien bisa dalam bentuk
banner, leaflet atau media lainnya
4. Petugas pendaftaran memahami hak dan kewajiban pasien
5. Ada buku bukti pemberian informasi kepada pelanggan
6. Ada proses melakukan identifikasi yang tepat pada pelanggan
7. Ada proses dan bukti dilakukan upaya mengatasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
dan hambatan lainnya
8. Ada upaya menjaga akses dan kerahasiaan rekam medis
9. Ada infikator mutu klinis dan monitoring pemantauan, pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut
10. Ada indikator keselamatan pasien dan buku monitoring pemantau, pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjutan
11. Ada form emantauan kebersihan dan sarana di unit pendaftaran
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

Ruang Lingkup BAB 7 :

1. Pelayanan dan pendaftaran
2. Pelayanan klinis di unit layanan
3. Pelaksanaan informed consent
4. Pelaksanaan rujukan
5. Pendelegasian kewenangan
6. Kelengkapan mengisian rekam medis
7. Penanganan keluhan
8. Tim terpadu dan interprofesi
9. Penyuluhan / edukasi
10. Pelayanan nutrisi di puskesmas rawat inap
11. Pemulangan pasien pusesmas rawat inap

I. PENDAFTARAN
- Ada bagan alur pendaftaran

- Dilakukan survey kepuasan pelanggan secara periodic

- Tersedia media informasi mengenai jenis pelayanan, jadwal pelayanan informasi
faskes rujukan, jumlah bed untuk rawar inap, tarif pelayanan Puskesmas
- Tersedia media pemberian informasi mengenai hak dan kewajiban pasien, dan petugas
pendaftaran memahami tentang hal dan kewajiban pasien
- Tersedia MOU dengan fakses rujukan
II. PELAYANAN KLINIS
- Ada bagan alur pelayanan yang mudah siakses pelanggan, meliputi kunjungan sakit
dan kunjungan sehat
- Dilakukan identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang, lainnya
- Tersedia prosedur layanan klinis yang mengacu pada KMK 514 tahun 2015
pendidikan, kompetensi yang disyaratkan dan dibuat kesenjangan dengan kondisi saat
ini. (mengacu pada POKJA I)
- Dibentuk tim interprofesi untuk penanganan layanan klinis secara tim
- Tersedia persyaratan peralatan di Puskesmas. Dibuat daftar stabdar peralatan klinis di
Puskesmas engacu pada PMK 75 Tahun 2014. Dibuat kesenjangan dengan kondisi
yang ada (mengacu pada POKJA I)
- Dibentuk tim pelayanan terpadu sesuai kebutuhan Puskesmas, rencana layanan
terpadu meliputi : tujuan layanan yang akan diberikan, sumber daya yang akan
digunakan dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
menjalankan layanan
- Rekam Medis diisi dengan SOAP. Layanan dilakukan dengan paripurna dengan
tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia, risiko klinis dipertimbangkan sejak awal dan diinformasikan. Semua
layanan yang diberikan harus termuat dan tercatat dalam rekam medis.
- Form informed consent mengacu pada informed consent pada Panduan Rekam Medik
Kedokteran Gigi. Informed consent diisi lengkap dan disimpan dalam rekam medis
- Rujukan dilaksanakan dengan meyertakan resume klinis, form monitoring untuk
kasus gawat darurat, dan dilakukan komunikasi dengan faskes rujukan (format resume
klinis dan monitoring : lampiran)
- Untuk kasus tindakan dilengkapi pengisisan form monitoring anastesi dan pembedaan
seperti pada lampiran
- Pelayanan nutrisi pada rawat inap dilengkapi dengan bukti pemesanan bukti
pendistribusian makanan, jadwal pemberian makanan, respon pasien terhadap
makanan dan monitoring asuhan gizi (SOAP Gizi)
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Ruang lingkup BAB 8 :
- Pelayanan laboratorium
- Pelayanan obat
- Menejemen informasi – rekam medis
- Menejemen peralatan
- Manajemen lingkungan
- Manajemen sumber daya manusia

I. PELAYANAN LABORATORIUM
- Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga D3 Analisis ngan kompetenstabahan
pelatihan keamanan dan keselamatan di laboratorium, periksaan tertentu yang
berhubungan dengan program Puskesmas
- Dibuat panduan tertulis pelayanan laboratorium puskesmas termasuk evaluasi
reagensi dan program keselamatan/keamanan laboratorium
- Bila dipandang perlu untuk melakukan pendelegasian kewenangan, bagi petugas yang
diberikan pendelegasan ewenanan harus diberikan pelatihan mengenai pelayanan
laboratorium dasar.
- Ditetapkan jenis pelayanan laboratorium di Puskesmas, nilai rentang, nilai kritis,
waktu pelayanan laboratorium dan waktu pelayanan laboratorium cito/urgen serta
kritis
- Dilakukan identifikasi bahan berbahaya di laboratorium dan dilakukan monitoring
sesuai dengan form pada lampiran
- Dilakukan identifikasi reagen dan dilakukan labelisasasi serta monitoring
sebagaimana dalam lampiran
- Peengelolaan limbah medis hasil laboratorium tercatat dan termonitor
- Dilakukan pemantapan mutu internal dan eksternal secara periodik
- Reagen yang memerlukan penyimpanan dengan suhu tertentu disimpan didalam
kulkas dengan alat pengukur suhun dilakuk pemantauan.

II. PELAYANAN OBAT

- Dibuat buku panduan pengelolaan obat di Puskesmas
- Dilakukan evaluasi periodic ketersediaan obat terhadap formularium dengan
membandingkan kestersediaan obat berdasar formularium dan dilakukan penilaian
kesesuaian, dilakukan upaya tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
- Dilakukan vauasi periodic kesesuaian peresapan terhadap formularium dengan
membandingkan secara sampling 10% per hari dari total resep yang masuk di
apotek/instansi farmasi, dan dilakukan penilaian kesesuaian, dilakukan upaya tindak
lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
- Bagian apotek/instalasi farmasi menyediakan paket obat emergensi untuk semua
pelayanan yang membutuhkan dan dilakukan monitoring, yang terdiri :
a. Cairan RL/NACL 2 buah
b. Adrenalin 2 ampul
 c. Dexametason 2 ampul
- Dilakukan penilaian kinerja pemberi layanan klinis secara periodik
- Dibuat perencanaan kompetensi bagi pemberi layanan klinis
- Dilakukan penilaian oleh tim kredensial terhadap petugas yang diberi kewenangan
khusus secara periodik
 HASIL AUDIT PENGELOLAAN KEUANGAN PUSKESMAS.............
TAHUN ANGGARAN 2016

SUMBER DANA
KEGIATAN
BULAN
HASIL PEMERIKSAAN RENCANA
NO JENIS PEMERIKSAAN TIDAK MASALAH TINDAK
SESUAI
SESUAI LANJUT
(RPK) Ada RPK/POA bulan.......
PLEAKSANAAN KEIATAN: Sesuai rencana di RPK
- DANA YANG DITERIMA Dana diterima sesuai dgn bukti
rek.koran
- PENGGUNAAN DANA :
- BELANJA KEGIATAN Sesuai dengan buku kas
(SPJ)
- PAJAK (bukti SPP Sesuai dengan buku kas
terbayar)
- ZAKAT(bukti Sesuai dengan buku kas
pembayaran zakat)
PENGARSIPAN
PENGELOLAAN
KEUANGAN
- PENYIMPANAN DOKUMEN Rapi, urutan sesuai tanggal dan
PERTANGGUNGJAWABAN bulan kegiatan
- PENGENDALIAN Dokumen Ada penomoran dokumen

Sangatta, 2016
KEPALA PUSKESMAS Penanggung jawab Pengelolaan Keuangan
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PIHAK KETIGA

KUALIFIKASI
NO INDIKATOR TIDAK
SESUAI
SESUAI
TEKNIS
1 Pekerjaan sesuai dengan dokumen pengadaan
2 kesesuaian jadwal pelaksanaan
3 Spesifikasi yang ditawarkan tercantum lengkap dan jelas
4 Tenaga teknis memenuhi syarat
5 NPWP
6 Akte pendirian perusahaan
7 SIUP/ Ijin Usaha
8 SPT tahunan
9 SSP 3 Bulan terakhir

Administrasi
1 Surat penawaran sesuai dokumen
2 Penawaran sesuai dokumen
3 jangka aktu pelaksanaan tidak melebihi batas waktu
4 SPK di tandatangani yangberhak
5 surat penawaran berstempel perusahaan
6 surat penawaran di berikan tanggal bulan tahun jelas
7
 MONEV PENILAIAN KINERJA DENGAN PIHAK KETIGA TAHUN

NO PIHAK EVALUASI RTL

KETIGA PAKET Pekerjaan Jadwal Spesifikasi Tenaga NPWP Akte SIUP/
PEKERJAAN sesuai dokumen pelaksanaan barang telnis perusahaa Situ
n
1
2
 PENYIMPANAN DOKUMEN.................

BAGIAN : Program TB
NO LOKASI
DOKUMEN NO DOK MASA SIMPAN METODE SIMPAN PENANGGUNG JAWAB
. SIMPAN
1 Formulir lap TB 1 001/Form-01/2016 R. TU L.1 File A Hard Copy di rak Romy

2 Form TB 02 002/Form-02/2016 R. TU L.1 File A

 DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

TAHUN
NO JUDUL DOKUMEN NO DOKUMEN JUMLAH LOKASI
TERBIT
1 Pedoman Surveilance Sek Mutu/Dok Eksternal- 2003 2 pcs Sekretariat
01/2015 Mutu

Dibuat oleh Disetujui oleh,

 DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL
NO. JUDUL DOKUMEN KODE DOKUMEN REVISI TGL BERLAKU JENIS DOKUMEN
1 Komunikasi dengan masyarakat BAB 1/SEK MUTU/SPO-01/2015 00 01 Maret 2015 SPO
2 Umpan Balik Pelanggan BAB 1/SEK MUTU/SPO-02/2015 00 01 Maret 2015 SPO

79 Non Conformity report BAB 1/SEK MUTU/Form-01/2015 00 01 Maret 2015 Formulir

80 PTPP BAB 1/SEK MUTU/Form-02/2015 00 01 Maret 2015 Formulir

Disiapkan oleh, Disetujui,

Sekretaris Mutu