NRM :
       PEMERINTAH KABUPATEN TEBO Nama :
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN Jenis Kelamin :
  Tanggal Lahir :
Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Muara tebo
Telp (0744)21727 Fax. (0744)21727
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

 
PENGKAJIAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS) DEWASA
TGL TGL
JAM JAM

≥25 3 ≥25
FREK 21-24 2 21-24
NAFAS 12 - 20 0 12_20
(RR) 9 - 11 1 9_11
≤8 3 ≤8
≥96 0 ≥96
SPO2 94-95 1 94-95
92-93 2 92-93
≤91 3 ≤91
TERAPI YA 2 YA
OKSIGEN TIDAK 0 TIDAK
>39,1° 2 >39,1°
38,1°- 39° 1 38,1°-39°
SUHU 36,1°- 38° 0 36,1°-38°
35,1°- 36° 1 35,1°-36°
<35° 3 <35°
>220 3 >220
TEKANAN 111-219 0 111-219
DARAH 101-110 1 101-110
SISTOLIK 91-100 2 91-100
<90 3 <90
>131 3 >131
DENYUT 111-130 2 111-130
JANTUNG 91-110 1 91-110
(HR) 51-90 0 51-90
41-50 1 41-50
<40 3 <40

KESADA Alert 0 Alert

RAN V/P/U 3 V/P/U

TOTAL SKOR TOTAL

SKOR

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
 ALGORITMA EWS DEWASA

DEWASA
SCORE: 0 NORMAL
1-4 RENDAH
5-6 SEDANG
≥ TINGGI

N INTERVENSI NORMAL (score:0)

O Perawat melakukan observasi rutin
R INTERVENSI RENDAH (score: 1-4 )
1 Perawat melakukan observasi sering
2 Perawat yang melakukan observasi melaporkan kepada
H
ub Perawat senior
un S INTERVENSI SEDANG ( score 5-6 )
gi 1 Pindahkan ke kamar observasi
do 2 Perawat melapor ke Dokter jaga/DPJP
kt 3 Observasi sesuai instruksi Dokter
er T INTERVENSI TINGGI (score > 7 )
un
1 Perawat melapor ke Dokter jaga/DPJP
tu
k 2 Aktifkan METs ( jika perlu )
int
er
ve
nsi
di
ni
jik
a
pa
sie
n
m
e
mi
cu
sat
u
sk
or
ku
ni
ng
ata
u
m
er
ah
pa
da
sat
u
wa
kt
u
  
  NRM :
  Nama :
          PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
        RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
Jenis Kelamin :
  Tanggal Lahir :
Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 Muara tebo (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Telp (0744)21727 Fax. (0744)21727

FORMULIR PENGKAJIAN EWS BAYI DAN ANAK  

TANGGAL
JAM
≤ 15 atau ≥ 80 3
Usia 0-3 16-19 atau 70-79 2
bulan 20-29 atau 70-79 1
30-59 0
≤ 15 atau ≥ 70 3
Usia 4-11 60-69 2
bulan 16-29 atau 50-59 1
30-49 0
FREKUENSI NAFAS

≤ 15 atau ≥60 3
Usia 1-4 50-59 2
tahun 15-19 atau 40-49 1
20-39 0
≤ 10 atau ≥ 50 3
Usia 5-11 40-49 2
tahun 11-15 atau 30-39 1
16-29 0
≤ 10 atau ≥ 30 3
Usia 12-18 25-29 2
tahun 10-14 atau 20-24 1
15-19 0
Penggunaan otot bantu nafas(retraksi)
3
berat atau merintih
USAHA NAFAS Penggunaan otot bantu nafas sedang 2
penggunaan otot bantu nafas ringan 1
Tidak ada peningkatan usaha nafas 0
≥8L 3
≥ 5 L/min O² 2
TERAPI O2
≥2L 1
Tidak pakai atau ≤ 1 L 0
≤ 85 3
Usia 0-3 86-89 2
bulan 90-93 1
Sp02 (%)

≥94 0
≤ 85 3
Usia 4-11 86-89 2
bulan 90-93 1
≥94 0
≤ 85 3
Usia 1-4 86-89 2
tahun 90-93 1
≥94 0
≤ 85 3
Sp02 (%)

Usia 5-11 86-89 2

tahun 90-93 1
≥94 0
≤ 85 3
Usia 12-18 86-89 2
tahun 90-93 1
≥94 0
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
 <80 atau ≥ 190 3
Usia 0-3 80-89 atau 180-189 2
Bulan 90-109 atau 150-179 1
110-149 0
<70 atau >180 3
Usia 4-11 170-179 2
Bulan 70-99 atau 150-169 1
100-149 0
<60 atau > 170 3
Usia 1-4 150-169 2
NADI

Tahun 60-79 atau 130-139 1

80-129 0
<50 atau >150 3
Usia 5-11 130-149 2
Tahun 50-69 atau 110-129 1
70-109 0
<40 atau >140 3
Usia 12-18 120-139 2
Tahun 40-59 atau 100-119 1
60-99 0
<45 atau >110 3
Usia 0-3 45-49 atau100-109 2
Bulan 50-59 atau 80-99 1
60-79 0
<60 atau >120 3
Usia 4-11 60-69 atau 110-119 2
Bulan 70-79 atau 100-109 1
TEKANAN DARAH (TD)

80-89 0
<70 atau >130 3
Usia 1-4 70-79 atau 120-129 2
Tahun 80-89 atau 110-119 1
90-109 0
<80 atau >140 3
Usia 5-11 70-79 atau 110-119 2
Tahun 80-89 atau 120-129 1
90-119 0
<90 atau 120-129 3
Usia 12-18 130-149 2
Tahun 90-109 1
110-119 0
Sianosis atau mottled atau CRT ≥ 5 detik 3
WARNA KULIT DAN Pucat atau CRT 4 detik 2
PENGISIAN KAPILER Pucat atau CRT 3 detik 1
Merah jambu atau pengisian kapiler (CRT) 1-2 detik 0
Tidak berespon sama sekali 3
KESADARAN (avpu) Berespon hanya ketika distimulus nyeri 2
Hanya berespon ketika namanya di panggil 1
Anak tampak aktif dan berespon positif terhadap 0
TOTAL SKOR
KGD
SKOR NYERI
ALGORITMA
PASIEN BAYI DAN ANAK N INTERVENSI NORMAL (score : 0-2 )
SKOR NYERI 0-2 NORMAL Observasi/monitoring setiap 2-4 jam jika score 2 lapor Dokter jaga
3 RENDAH
4 SEDANG R INTERVENSI RENDAH (score : 3 )
> 5 TINGGI Meningkatkan frekwensi monitoring setiap 1 jam melapor ke dokter jaga

S INTERVENSI SEDANG (score : 4 )

Monitoring dan pengkajian ulang bersama dokter jaga minimal setiap 30
menit dan melapor ke dokter jaga
T INTERVENSI TINGGI (score : 5 )
Perawat dan dokter jaga memonitoring setiap 15 menit dan per jam

Aktivasi coda blue apabila terjadi henti nafas / henti jantung dan transfer
ke-NICU/PICU dengan Alat bantu nafas
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
)
  
 
  NRM :
       PEMERINTAH KABUPATEN  Nama :
TEBO Jenis Kelamin :
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
 
Tanggal Lahir :
Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM 4 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika a
Muara tebo
Telp (0744)21727 Fax.
(0744)21727
MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING SCORING SYSTEM
 
Dokumentasikan bacaan aktual kecuali dinyatakan lain
Hubungi dokter untuk intervensi dini jika pasien memicu satu skor kuning atau merah pada satu waktu
Baseline BP dalam kehamilan ini (saat pemesanan )
Tanggal :
Waktu :
>25 2
Laju nafas Rr 21-24 1
- ###
0-10 3
>95-100% >9
Saturasi O² 94-95% 1 9
<94% 2
Terapi O² 1
…………39……….. 2 ………
………37,8………. 2 ………
Suhu °C

. …………37………. ………
…………36………. ………
………..35……….. 1 ………
………..170………. 2 ………
………..160………. 2 ………
………..150……… 2 ………
………..140……… 2 ………
……….130………. 2 ………
Nadi (kelihatan)

……….120………. 2 ………
……….110………. 1 ………
……….100………. 1 ………
…………90……….. ………
…………80……….. ………
…………70………. ………
…………60………. ………
…………50………. 1 ………
………..40………… 2 ………
………200……….. 2 ………
………190……… 2 ……
………180……… 2 ……
Tekanan darah sistolik (mmHg)

………170……… 2 ……
………160……… 2 ……
………150……… 1 ……
………140………. ………
………130………. ………
………120……….. ………
………110………. 1 ………
………100……….. 2 ………
……….90……….. 2 ………
……….80……….. 2 ………
……….70……….. 2 ………
……….60………… 2 ………
……….50…………. 2 ………
………130……….. 2 ………
(mmHg)
Tekanan

………120……….. 2 ………
………110………. 2 ………
………100………. 2 ………
……….90……….. 1 ………
darah

……….80………. ……
……….70……….. ………
……….60……….. ………
Diastolik

……….50……….. ………
……….40……….. 2 ………
MAP
Buang air kecil 2
<25ml/hr 1 <
Proteinuria Protein++ 1 P
Protein>++ 2 Pr
Kesadaran Alert Sa
V/P/U 2 Suara/ny
Gula darah
 Skor nyeri 0-1 0-1 tida
2_3 1 2_3 mod
Lokea Normal
Berat 1
Refleks patela Jika mem
magm
Total Score
Inisial Pemeriksa
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
PROTOKOL ESKALASI OBSERVASI MEWS :
1. Kali tanda KUNING : Ulang observasi dalam 30 menit
2. Kali tanda KUNING atau ! Tanda MERAH : Panggil DPJP dan ulang observasi dalam 30 ment
>2 kali tanda KUNING atau ≥ 2 tanda MERAH : secepatnya di evaluasi oleh DPJP dan ulang observasii dalam 15 menit a
Monitoring kontinyu atau perawatan lanjut yang di butuhkan yang di putuskan oleh DPJP langsung
ker jika ada)

u waktu

>25
21-24
- ###
0-10
>95-100%
94-95%
<94%

…………39………..
………37,8……….
…………37……….
…………36……….
………..35………..
………..170……….
………..160……….
………..150………
………..140………
……….130……….
……….120……….
……….110……….
……….100……….
…………90………..
…………80………..
…………70……….
…………60……….
…………50……….
………..40…………
………200………..
………190………
………180………
………170………
………160………
………150………
………140……….
………130……….
………120………..
………110……….
………100………..
……….90………..
……….80………..
……….70………..
……….60…………
……….50………….
………130………..
………120………..
………110……….
………100……….
……….90………..
……….80……….
……….70………..
……….60………..
……….50………..
……….40………..

<25ml/hr
Protein++
Protein>++
Sadar Peuh
Suara/nyeri/tidak respon
 0-1 tidak/nyeri ringan
2_3 moderat/nyeri berat

Jika memakai Protokol

magmesim Sulfat

5 menit atau