BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : MF

Usia : 20 th

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. Pantai Komodo no. 8 BTN. Gria Indah

Suku : sasak

Agama : Islam

MRS : 20/01/2016

Anamnesis
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan RSUD Kota Mataram dengan keluhan demam yang berlangsung
sejak 3 hari yang lalu. Menurut keterangan pasien demamnya timbul mendadak tinggi
dan semakin hari semakin tinggi hingga membuat pasien semakin lemah dan tidak
mampu beraktifitas seperti biasanya. Untuk mengurangi demam pasien, keluarga
biasanya mengkompres dengan air dingin. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala, mual (+), dan muntah (-). Pasien menyangkal adanya nyeri pada otot, tulang,
sendi, riwayat menggigil (-), perdarahan pada gusi (-), serta hidung (-). Menurut
keterangan pasien saat ini nafsu makan pasien menurun. Riwayat BAK 3-5 x/hari warna
kuning dan BAB 1 x/hari konsistensi lunak, dan warna kuning kecoklatan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah mengalami hal ini sebelumnya. Menurut pengakuan
keluarga pasien, pasien juga tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang berat yang
menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit atau puskesmas.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga atau tetangga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah minum obat sebelumnya

Pemeriksaan Fisik
Keadaaan umum : Sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frek. Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat
Frek. Nafas : 20 x/menit
Suhu : 37,80C
Rumple leede (+)

Status Generalis
Kepala : dbn
Bibir : mukosa bibir normal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-)
Hidung : sekret (-), epistaksis (-)
Tenggorok : tifoid tongue (-), uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1
Gigi dan gusi : Karies dentis (+), perdarahan pada gusi (-)
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : fremitus kiri = fremitus kanan, iktus kordis teraba pada sela iga
ke-5 sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : S1 S2 tunggal, m (-), g (-)

Abdomen:
Inspeksi : distensi (-),bercak-bercak merah (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri suprapubik (-), hati dan limpa tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat +/+,

+/+

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (20 Januari 2016)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12,4 g/dL 12,0 – 16,0 g/dL

Lekosit 2,6 x103uL 4,0 – 10,0 x103uL

Hematokrit 41,6% 40 – 54 %

Trombosit 46 x103uL 100 – 300 x103uL

Widal : Thyp. O 1/160, Thyp H 1/80

RESUME
Laki-laki usia 20 tahun datang dengan keluhan demam yang berlangsung sejak 3
hari yang lalu. Demamnya timbul mendadak tinggi dan semakin hari semakin tinggi
hingga membuat pasien semakin lemah dan tidak mampu beraktifitas seperti biasanya.
Selain itu pasien juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan mual. Pasien
menyangkal adanya riwayat menggigil (-), perdarahan pada gusi (-), serta hidung (-
).Riwayat BAK 3-5 x/hari warna kuning dan BAB 1 x/hari konsistensi lunak, dan warna
kuning kecoklatan. Pemeriksaan TTV didapatkan TD : 110/70 mmHg, nadi : 84 x/menit,
regular, kuat angkat. RR : 20 x/menit, T : 37,80C. Pemeriksaan khusus : rumple
leede (+).

Diagnosis Kerja
DHF derajat 1

Planning Terapi
a. Infus RL 20 tetes per menit
b. Tablet parasetamol 3x1
c. Inj. Ranitidine 2x1 Amp
d. Tirah baring total
e. Diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein

Planning Monitoring
- Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas,
dan suhu axilla tiap 30 menit.
- Pemeriksaan hematologi tiap 24 jam.

Planning Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita penderita mulai dari penyebab,
perjalanan penyakit, perawatan, dan prognonis, komplikasi, serta pencegahan
komplikasi.