Anda di halaman 1dari 1

SD NEGERI ..............................

Jl. .........................................kode pos 28461 Kec. .......................,


Kab. Kampar, Prov. Riau

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


Bulan : ............. 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .............................
N.I.P : ..............................
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SD NEGERI .................................
Alamat Kantor : Jl. ................................................................................................
: Kec : ....................
: Kab : Kampar
: Prov. Riau

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang tertera pada
daftar di bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak sesuai dengan data
sebenarnya sehingga dapat menyebabkankerugian negara dan kerugian pihak- pihak lain, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

No Nama Jabatan Hadir Hadir Izin Sakit Cuti Dinas Tidak


Tidak Luar Hadir
Full
1 MASRUL Kepala Sekolah 12 - - - - - -
2 AZNELI Guru Kelas 12 - - - - - -
3 DASRIMA Guru Kelas 12 - - - - - -
4 DESI DESMITA Guru Kelas 12 - - - - - -
5 ELTIKA MURNI Guru Kelas 12 - - - - - -
6 ELVI GUSNETI Guru Kelas 12 - - - - - -
7 FITRI RAHAYU Guru Kelas 12 - - - - - -
8 RUHAYA Guru Kelas 12 - - - - - -
9 SYAFRIDAH Guru Kelas 12 - - - - - -
10 AULA ABDULLAH Guru Mapel 12 - - - - - -
11 MUHAMMAD SALEH Guru Mapel 12 - - - - - -
12 TASRINI Guru Mapel 12 - - - - - -
13 HERBINA Penjaga Sekolah 12 - - - - - -

demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab. Kampar, ................. 2019


Yang Membuat Pernyataan

.............................................
N.I.P : ....................................