KUISIONER PUSKESMAS

S.No. A. Informasi Puskesmas

A01 Nama Fasilitas Kesehatan

A02 Kode Fasilitas Kesehatan

A03 Alamat

A04 Desa/kelurahan

A05 Kabupaten

A06 Orang yang dapat dihubungi

A07 Nomer telepon

A08 Alamat email orang yang dapat dihubungi

A09 Orang yang diwawancarai

A10 Tanggal wawancara

A11 Sektor fasilitas kesehatan

A12 Tahun mulai pelayanan

B Infrastruktur

Apakah saat ini tersedia ruangan untuk

B01
menjalankan suatu klinik mata?
B02 Jika Ya, bagaimana statusnya?

C Perlengkapan

C01 Ketersediaan lampu senter?

C02 Jumlah yang tersedia

C03 Jumlah yang dalam kondisi dapat digunakan?

C04 Ketersediaan penggaris?

C05 Jumlah yang tersedia

C06 Jumlah yang dalam kondisi dapat digunakan?

Ketersediaan snellen chart / bagan penglihatan

C07
(alat visus)?

C08 Jumlah yang tersedia

Berapa jumlah yang dalam kondisi baik untuk

C09
digunakan?

C10 Ketersediaan set trial lens?

C11 Jumlah yang tersedia

Berapa jumlah yang dalam kondisi baik untuk

C12
digunakan?

C13 Ketersediaan Loupe?

C14 Jumlah yang tersedia

 Berapa jumlah yang dalam kondisi baik untuk
C15
digunakan?

C16 Ketersediaan tonometer schiotz?

C17 Jumlah yang tersedia

C18 Jumlah yang dalam kondisi dapat digunakan?

C19 Ketersediaan buku ishihara?

C20 Jumlah yang tersedia

C21 Jumlah yang dalam kondisi dapat digunakan?

D Sumber Daya Manusia

D01 Dokter Umum

D02 Dokter Umum status kepegawaian 1

D03 Dokter Umum status kepegawaian 2

D04 Petugas Kesehatan Indera

D05 Petugas Kesehatan Indera status kepegawaian 1

D06 Petugas Kesehatan Indera status kepegawaian 2

D07 Perawat

D08 Perawat status kepegawaian 1

D09 Perawat status kepegawaian 2

Berapa banyak perawat yang telah dilatih ilmu

D10
kesehatan mata
 Apakah ada dokter umum di Puskesmas yang
D11 telah terlibat dalam suatu pelatihan kesehatan
mata anak?

Komentar Peneliti

D12

D13 Nama Peneliti yang Mengisi Formulir

D14 Nomer Tim (1;2;3;4)

 KUISIONER PUSKESMAS

Kode Tanggapan

Masukkan dalam kotak di sebelah kanan

kode 8 digit

Masukkan dalam kotak di sebelah kanan

Masukkan dalam kotak di sebelah kanan

Masukkan nama kabupaten

Masukkan dalam kotak di sebelah kanan

Masukkan dalam kotak di sebelah kanan

Masukkan dalam kotak di sebelah kanan

Kepala Pusat / Bagian / Ruangan = 1; Lainnya = 2 (rincikan)

________________

Hari; Bulan; Tahun

Pemerintah=1;Lainnya=2

Masukkan tahun dimulainya pelayanan

Ya=1; Tidak=2
Ruang untuk pemeriksaan tajam penglihatan&refraksi adekuat? (Ya=1; tidak=2);
Apakah tersedia listrik atau suatu generator yang berfungsi? (Ya=1; Tidak=2);
Apakah pencahayaan adekuat? (Yas=1; Tidak=2); Apakah tersedia obat/tetes
mata dasar (Ya=1; Tidak=2); Semua 4 kriteria Ya= Good; 2 kriteria Ya=
Memungkinkan dengan input; Tidak ada atau 1 kriteria Ya=Tidak
adekuat=3; Isi hanya kode final di dalam kotak

Ya=1; Tidak=2

Sebutkan jumlahnya

Sebutkan jumlahnya

Ya=1; Tidak=2

Sebutkan jumlahnya

Sebutkan jumlahnya

Ya=1; Tidak=2

Sebutkan jumlahnya

Sebutkan jumlahnya

Ya=1; Tidak=2

Sebutkan jumlahnya

Sebutkan jumlahnya

Ya=1; Tidak=2

Sebutkan jumlahnya
Sebutkan jumlahnya

Ya=1; Tidak=2

Sebutkan jumlahnya

Sebutkan jumlahnya

Ya=1; Tidak=2

Sebutkan jumlahnya

Sebutkan jumlahnya

Sebutkan jumlahnya

Berapa banyak yang Pegawai Negeri Sipil (Sebutkan jumlah, tulis 00 jika tidak
ada)
Berapa banyak yang bukan Pegawai Negeri Sipil (Sebutkan jumlah, tulis 00 jika
tidak ada)

Sebutkan jumlahnya

Berapa banyak yang Pegawai Negeri Sipil (Sebutkan jumlah, tulis 00 jika tidak
ada)
Berapa banyak yang bukan Pegawai Negeri Sipil (Sebutkan jumlah, tulis 00 jika
tidak ada)

Sebutkan jumlahnya

Berapa banyak yang Pegawai Negeri Sipil (Sebutkan jumlah, tulis 00 jika tidak
ada)
Berapa banyak yang bukan Pegawai Negeri Sipil (Sebutkan jumlah, tulis 00 jika
tidak ada)

(Sebutkan jumlahnya, tulis 00 jika tidak ada)

Ya=1; Tidak=2