Sindrom ensefalitis akut (AES) didefinisikan sebagai seseorang dengan segala usia pada setiap saat

sepanjang tahun dengan onset demam yang akut dan perubahan status mental (termasuk gejala seperti
kebingungan, disorientasi, koma atau ketidakmampuan untuk berbicara) DAN / ATAU onset baru kejang
(tidak termasuk kejang demam sederhana) [1]. Penyebab AES yang paling sering ditemukan pada anak-
anak Nepal adalah virus Japanese Encephalitis (JE) yang menyumbang sekitar seperempat hingga
sepertiga dari kasus [2,3]. Namun, sindrom tersebut dapat dikaitkan dengan berbagai patogen, termasuk
infeksi bakteri atau parasit akut [3]. Dalam banyak kasus, tidak ada patogen yang diidentifikasi dan
manajemen mendukung [2]. Sindrom itu
adalah penyebab umum cedera otak non-traumatik (NTBI) pada anak-anak di negara-negara Asia miskin
sumber daya dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi [4]. Secara historis, skala koma Glasgow
(GCS) dirancang untuk menilai tingkat gangguan kesadaran dalam cedera otak traumatis (TBI) [5]. Sejak
itu telah diadopsi untuk digunakan di NTBI. Meskipun bukti yang bertentangan, GCS digunakan untuk
menilai keparahan penyakit dan hasil klinis pada ensefalitis [6-8]. Skala koma alternatif mungkin
memiliki reliabilitas antar penilai yang lebih baik dan nilai prognostik pada ensefalitis, tetapi ini belum
diteliti [5]. Skala koma Adelaide (ACS), skala koma Blantyre (BCS) dan skala siaga, verbal, nyeri, tidak
responsif (AVPU) adalah alat koma alternatif yang dapat digunakan pada anak-anak.
pasangan mengobati dokter yang terlibat dalam perawatan pasien, dan pasangan lain adalah dokter
penelitian yang tidak terlibat dalam perawatan pasien. Pengamat kedua di setiap pasangan menerapkan
skala segera setelah yang pertama untuk meminimalkan variasi sementara di tingkat kesadaran. Saat
debit, untuk melengkapi skor hasil Liverpool (LOS), skor hasil yang divalidasi untuk menilai gangguan
fungsional pada anak-anak dengan AES [12], anak diperiksa secara klinis dan keluarga diwawancarai.
Analisis statistik Reliabilitas antar penilai diukur dengan kappa yang tidak diberi bobot (κ). Skor kappa
ditafsirkan mengikuti panduan yang diterbitkan: κ = 0, respon mungkin karena kebetulan; 0,01-0,2,
sedikit persetujuan; 0,21-0,40, kesepakatan yang adil; 0,41-0,60, kesepakatan moderat; 0,61-0,80,
kesepakatan substansial; > 0,81, hampir kesepakatan sempurna [13]. Data dianalisis menggunakan
PRISM versi 6. Perjanjian antara LOS total dan setiap nilai koma yang dirangkum pada saat masuk diukur
dengan menghasilkan plot Bland-Altman dan menghitung batas-batas perjanjian [95% interval
kepercayaan (95% CI)]. Korelasi antara LOS dan setiap skor koma dinilai menggunakan koefisien korelasi
peringkat Spearman. Catatan klinis pasien (n = 50) dinilai untuk menyelidiki jika ada indikator hasil yang
buruk. Kemampuan penerimaan GCS untuk memprediksi hasil dalam subkelompok pasien (n = 22)
dengan data yang tersedia untuk parameter fisiologis (laju pernapasan, denyut jantung, tekanan darah)
dinilai melalui t-tes atau tes U Mann-Whitney dalam kasus data tidak terdistribusi normal. Untuk
mengidentifikasi fitur mana yang terkait secara independen dengan hasil yang buruk, variabel fisiologis
dan skor koma ini dimasukkan ke dalam model regresi logistik multivariabel dengan pemilihan variabel
melalui seleksi mundur. Data dianalisis menggunakan SPSS. Pasien juga dibagi menjadi dua kelompok
berdasarkan skor GCS (≤8 atau> 8) dan sensitivitas, spesifisitas
Sistem penilaian klinis yang kompleks seperti risiko pediatrik skor kematian (PRISM) atau risiko pediatrik
skor kematian (PIM) digunakan untuk menghitung risiko kematian pada perawatan intensif pediatrik di
rangkaian kaya sumber daya. Ini dilaporkan untuk memprediksi hasil klinis lebih akurat daripada alat
keputusan klinis koma atau komposit (koma dan fisiologis) [5]. Namun, tes ini padat karya dan sering
tidak tepat di rangkaian miskin sumber daya (RPS) di mana ada dukungan perawatan intensif terbatas
dan 50% kematian anak terjadi dalam 24 jam pertama di rumah sakit [9]. Sistem penilaian klinis yang
disederhanakan diperlukan untuk digunakan dalam praktek nyata dalam pengaturan RPS. Investasi
ekstra untuk memangkas anak-anak yang kurang sehat dengan kesadaran yang berkurang seringkali
tidak tersedia [10]. Menanggapi tantangan ini, sistem penilaian dan pengobatan triase darurat (ETAT)
untuk anak-anak telah dikembangkan di Afrika. Ini didasarkan pada penilaian cepat detak jantung, laju
pernapasan, status hidrasi dan tingkat kesadaran dan memungkinkan perawatan darurat yang sesuai.
Keandalan inter-penilai dan nilai prognostik dari empat skala koma (GCS, ACS, BCS dan AVPU) dinilai
ketika diterapkan pada mereka sendiri dan dalam kombinasi dengan parameter fisiologis pada anak-
anak dengan AES di Kathmandu [3].
Metode Anak-anak berusia 1–14 tahun yang datang ke Rumah Sakit Anak Kanti, Kathmandu antara
September 2010 dan November 2011 dan yang memenuhi kriteria klinis untuk AES berdasarkan definisi
World Health Organization [11] direkrut secara prospektif. Penilaian adalah sebagai berikut: setiap skala
koma (GCS, ACS, BCS dan AVPU) dan akurasi prediksi hasil buruk dinilai. Ambang batas ini dipilih karena
≤8 dilaporkan menunjukkan gangguan kesadaran yang membutuhkan intubasi [5,14]. Kemampuan
menggabungkan GCS dengan tekanan darah sistolik untuk memprediksi hasil dinilai dalam hal
sensitivitas, spesifisitas dan akurasi; tekanan darah sistolik GCS ≤8 dan <91 (sentil ke-5 sampai ke-50
untuk parameter fisiologis ini dalam kelompok penelitian kami) [14].
Persetujuan Etika Etika diberikan oleh Komite Tinjauan Kelembagaan Rumah Sakit Anak Kanti. Informed
consent tertulis diperoleh dari orang tua atau wali dari semua peserta studi.
Hasil Dari 56 anak yang diskrining, enam dikeluarkan, meninggalkan 50 anak dengan AES (etiologi tidak
diketahui) dalam penelitian (Gambar 1). Laki-laki adalah 62% dari peserta, usia rata-rata
6 tahun (kisaran 1–15) dan kejang terjadi pada lima (10%) kasus. Keandalan antar penilai dari masing-
masing skala koma dibandingkan dengan menggunakan skor rata-rata (data diikuti distribusi Gaussian)
selama tiga titik waktu (masuk, 48 jam kemudian dan debit) dari masing-masing pengamat. Tiga skor
menunjukkan kesepakatan moderat: ACS (0,52), GCS (0,53) dan AVPU (0,58). BCS menunjukkan
kesepakatan yang adil (0,37). Penerimaan GCS dan debit LOS menunjukkan tingkat kesepakatan yang
wajar; 43 anak-anak (86%) menampilkan skor untuk GCS dan LOS dalam batas 95% CI perjanjian.
Namun, tujuh anak (14%) menunjukkan kesepakatan yang buruk, merencanakan di luar CI 95% (Gambar
2). Semua pasien terakhir ini menunjukkan GCS penerimaan tinggi tetapi LOS discharge rendah. Ketujuh
pasien meninggal dalam waktu 48 jam setelah masuk. Selanjutnya, skor koma pada masing-masing dari
tiga titik waktu berkorelasi terhadap total LOS untuk setiap skala: penerimaan (GCS 0,70, ACS 0,68, BCS
0,69, AVPU 0,71), 48 jam (GCS 0,74, ACS 0,74, BCS 0,75, AVPU 0,75 ) dan debit (GCS 0,78, ACS 0,81, BCS
0,77, AVPU 0,77).
Korelasi antara debit LOS dan skor koma lebih lemah saat masuk dibandingkan dengan timepoints
kemudian. Para pasien diidentifikasi sebagai outlier melalui plot Bland-Altman lagi mempengaruhi
korelasi. Menghapus tujuh pasien yang sama dalam analisis sensitivitas, skor koma masuk menunjukkan
korelasi yang lebih kuat dengan total LOS (GCS 0,77, ACS 0,76, BCS 0,76, AVPU 0,80), lebih sebanding
dengan korelasi untuk poin waktu kemudian. Anak-anak yang meninggal (n = 7) lebih mungkin untuk
dipindahkan ke perawatan intensif anak (kematian 83,3% vs yang selamat 14,3%, p = 0,005) atau untuk
menerima jumlah obat yang lebih tinggi selama dirawat meskipun waktu rawat inap lebih pendek (angka
median obat 4,7 vs 3,0, kematian vs selamat p = 0,09). Memeriksa sub-kelompok pasien AES (n = 22)
dengan data yang tersedia untuk tingkat pernapasan, denyut jantung, tekanan darah dan usia saat
masuk, parameter fisiologis dibandingkan antara mereka yang meninggal (n = 4) dan orang yang selamat
(n = 18) . Pasien yang meninggal memiliki tekanan darah sistolik rendah dan laju pernapasan (p = 0,04
dan p = 0,06, masing-masing, Tabel 2). Model multivariabel termasuk GCS saat masuk dan tekanan
darah sistolik (Tabel 3). Analisis kasus lengkap sebagai analisis sensitivitas menunjukkan hasil yang
konsisten. GCS rendah (≤8) saat masuk dengan benar memprediksi tiga dari empat kematian (75%
sensitivitas), 14 dari 18 orang yang selamat (spesifisitas 78%), dan dengan benar mengklasifikasikan 17
dari 22 pasien karena akan meninggal atau bertahan hidup (akurasi 77%). Menggabungkan GCS dengan
tekanan darah sistolik (secara independen terkait dengan hasil yang buruk oleh model multivariabel)
dengan tepat memprediksi dua dari tiga kematian (sensitivitas 67%), 14 dari 15 orang yang selamat (93%
spesifisitas), dan dengan benar mengklasifikasikan 16 dari 18 pasien sebagai akan mati atau bertahan
(akurasi 89%).
Diskusi Coma skala (GCS, ACS, AVPU) dipamerkan moderat (κ 0,41-0,60) kesepakatan antara pengamat
ketika diterapkan pada anak-anak Nepal dengan AES. Skor kappa ini mencerminkan laporan sebelumnya
untuk perjanjian antar-penilai ketika diterapkan pada anak-anak dengan malaria serebral [15]. Pada saat
masuk, timbangan koma merupakan prediktor buruk dari hasil klinis. Meskipun penelitian di TBI
menunjukkan bahwa skor koma yang digunakan dalam isolasi dapat secara akurat memprediksi hasil
[16], laporan sebelumnya di NTBI sesuai dengan temuan kami bahwa skala koma adalah prediktor yang
buruk dari hasil klinis [3-5]. Alat ETAT yang mengukur denyut jantung, laju pernapasan, status hidrasi
dan tingkat kesadaran saat masuk memfasilitasi perawatan darurat yang sesuai dalam pengaturan
sumber daya yang buruk; di Malawi, itu telah menurunkan separuh kematian pasien [9]. Dalam studi ini,
menggabungkan GCS dengan parameter fisiologis seperti tekanan darah sistolik meningkatkan prediksi
hasil ketika dianalisis dengan model regresi logistik. Para penulis sebelumnya melaporkan bahwa anak-
anak Nepal yang menderita AES yang menunjukkan tingkat pernapasan rendah cenderung memiliki hasil
yang buruk. Sebaliknya, mereka dengan tingkat pernapasan yang lebih tinggi (median 30 bpm)
cenderung memiliki hasil yang baik [3]. Tingkat pernapasan yang meningkat dapat menunjukkan respons
kompensasi terhadap demam dan / atau dehidrasi.
Sebaliknya, tingkat pernapasan dan tekanan darah yang relatif rendah