FORMULIR PENAMBAHAN PTK BARU KE DALAM DAPODIK

IDENTITAS
Nama Lengkap : ……………………………............................................
Jenis Kelamin :L/P
Tempat Lahir : ……………………………............................................
Tanggal Lahir : ……………………………............................................
NIK KTP : ……………………………............................................
NUPTK (bila ada) : ……………………………............................................
Agama : ……………………………............................................
Nama Ibu Kandung : ……………………………............................................
Status Perkawinan : ……………………………............................................
No. Telp/HP : ……………………………............................................
DOMISILI
Propinsi : ……………………………............................................
Kabupaten/Kota : ……………………………............................................
Kecamatan : ……………………………............................................
Alamat : ……………………………............................................
Desa/Keluarahan : ……………………………............................................
KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian : PNS /CPNS / GTT / PTT / GTY / PTY
NIP (bila PNS) : ……………………………............................................
Jenis PTK : Guru Kelas / Guru Mapel / Tenaga Admin / Lainnya ……………..
Lembaga Pengangkat : Pusat / Provinsi / Kab.Kota / Yayasan
Sumber Gaji : APBN / APBD Prov / APBD Kab.Kota / Yayasan / Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah : Ya / Tidak
PENUGASAN
Nama Sekolah : ……………………………............................................
Alamat : ……………………………............................................
Status Penugasan : Induk / Non Induk
Nomor Surat Tugas : ……………………………............................................
Tanggal Surat Tugas : ……………………………............................................
TMT Tugas : ……………………………............................................

Probolinggo, …………………….
Yang Mengajukan,

(………………………)