Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SINGKAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150306010719P000046

150306010719P000046
FKTP : PALOH(15030601)

Kabupaten / Kota :
KAB. SAMBAS(0257)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH SARAF

Di : RSUD ABDUL AZIS SKW

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAHAJAH Umur : 56 Tahun : 09-Jul-1963

No. Kartu BPJS : 0000051492622 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10)
Catatan :

Telah diberikan : IUFD RL 15 tpm, inj. ranitidin 2x1 Amp,

carbamazepin 2x1, miniaspi 1x1,
simvastatin 1x10 mg, a.folat 1x1,
candersartan 2x8mg, amlodipin 1x10
mg, mixalgin 3x1 tab, pct 4x1 tab,
sucralfat syp 4x1c

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 03 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jul-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 07:30 - 11:30

dr.MEILANI AYU LESTARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Sep-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WAHAJAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)