KOP DINAS SEKOLAH

Alamat : …………………………………………………………………..

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ABSEN MANUAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
NIP : ......................................................................
NUPTK : ......................................................................
NRG : ......................................................................
Pangkat/Gol ruang : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Nama Satminkal : .......................................................................
Alamat Satminkal : .......................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Pada prinsipnya saya memahami dan akan menindaklanjuti terhadap Surat
Pemberitahuan yang dikeluarkan kepala Kementerian Agama Kantor Kab. Garut
Nomor : B.281/kk.10.05/4/PP.00/02/2018 tanggal 05 Februari 2018 Perihal : Daftar
Hadir harus menggunakan Finger Print untuk Persyaratan Pembayaran TPG.
Sehubungan di Sekolah kami belum tersedia sarana dan belum diwajibkan penggunaan
Absensi atau daftar Hadir Elektronik oleh Disdik, maka saya masih menggunakan
Absensi manual untuk daftar Hadir.
2. Apabila dikemudian hari terjadi temuan Auditor BPK / BPKP / Irjend Kementerian
Agama dan harus ditindaklanjuti dengan pengembalian uang TPG ke Kas Negara, maka
saya bersedia untuk melaksanakannya sesuai peraturan dan perundang - undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk diketahui
dan digunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 30 April 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah

Materai 6000

..................................................... ....................................................
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
NIP : ......................................................................
NRG : ......................................................................
Pangkat/Gol ruang : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Nama Satminkal : .......................................................................
Alamat Satminkal : .......................................................................
Adalah sebagai penerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi April Tahun
Anggaran 2019, dengan ini menyatakan :
1. Telah melaksanakan tugas pembelajaran sesuai dengan sertifikat pendidik yang
dimiliki dan telah memenuhi beban kerja minimal secara kumulatif sebanyak .......
( .......................) JTM;
2. Akan meningkatkan kinerja dan layanan tugas profesi Guru PAI sesuai kompetensi,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau
prestasi belajar siswa;
3. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tunjangan Professi
diterima secara utuh pada
rekening saya dan TIDAK ADA PUNGUTAN / POTONGAN Berupa apapun dari Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Garut.

4. Mengembalikan dana tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi sejumlah yang

saya terima ke Kas Negara, jika saya ternyata tidak memenuhi kriteria/persyaratan
dan kompetensi Guru PAI sebagaimana yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Garut, 30 April 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Pengawas PAI

Materai 6000

..................................................... ....................................................
 LEMBAR CHEK LIST PENERIMAAN MAP
DOKUMEN PENCAIRAN SERTIFIKASI GURU PAI
BULAN APRIL 2019
Nama Guru : ………………………………… No. HP ..........................................
No. WA.........................................
Nama Satminkal : .
……………………...............................................................................
Kecamatan :
………………………............................................................................
Nomor Rekening : ………………………......No. NPWP: …………………………...

KELENGKAP
N JUMLA AN
URAIAN/SUSUNAN BERKAS
O H YA TIDA
K
Photo Copy KTP 1
1.
Melampiri SK KNP / KGB dan Daftar Rincian Gaji bulan April 2019 1
2. (bagi PNS) bagi Guru yang GAJI NYA NAIK BULAN APRIL 2019

Foto Copy Daftar Hadir Finger Print Bulan April 2019 yang telah 1
dilegalisasi Oleh Kepala Sekolah dan Pengawas dan bagi GPAI yang
3. belum menggunakan Finger Print Masih boleh Daftar Hadir manual
untuk bulan April dengan membuat surat pernyataan

1
4. Surat Pernyataan Kinerja Bulan Januari s.d Maret 2019

Garut, Mei 2019

Verifikasi 2 (Petugas) Verifikasi 1 (Pengawas)

...................................................... ...................................................