TRANSCRIÇÃO ITU

Presença e replicação de bactérias no trato urinário, provocando danos aos tecidos do

sistema urinário.

ETIOLOGIA

E. Coli: 80% dos casos

Gram-negativas: Klebsiella Pneumoniae, Proteus mirabilis e Enterobacter.

Gram-positivas (menos prevalente): S. saprophyticus, S. agalactiae, S. coagulase (litíase).

FATORES PREDISPONENTES

Gestação = fator de risco

A gestação induz mudanças fisiológicas e anatômicas no trato urinário, e isso vai aumentar
muito mais a predisposição.

Bacteriúria assintomática x ITU sintomática

Aumento das prevalência das infecções na gestação? Vimos que mulheres com bacteriúria
assintomática geralmente quando inicia a gestação se tornam sintomáticas.

FISIOLOGIA

Rim direito: 90% dos casos

Útero gravídico comprime o ureter diminuindo sua luz, dificultando a passagem da urina
levando à hidronefrose e estase urinária. Então essa estase urinária vai fazer um aumento da
proliferação bacteriana.

Dextro-rotação uterina que dobra sobre o ureter no cruzamento da artéria ilíaca direita.
Então essa dextro-rotação vai fazer um clampeamento desse ureter no cruzamento com a
artéria ilíaca, causando estase, que também aumenta essa proliferação bacteriana e pode até
aumentar o risco de pielonefrite.

Vasculatura do ligamento suspensor do ovário, vai alargar, vai comprimir o ureter na pelve
óssea, causando também esse tipo de clampeamento, daí essa região vai edemaciar, aumenta
quantidade de urina, aumento a proliferação bacteriana.

P4(progesterona estará aumentada na gestante)  ureter  ↓tônus ureteral e peristalse,

daí aumenta a proliferação.

Dilatação ureteral: 200-300 ml de urina.

Discreto aumento renal, dilatação da pelve renal, cálices e ureter.

P4  centro respiratório  hiperventilação, uma alcalose persistente

↓pCO2  ↓ HCO3- (compensatório)

↑Excreção urinária HCO3-  ↑ pH  proliferação bacteriana.

Carlos: então deu pra acompanhar a fisiopatologia? Temos os fenômenos físicos, como
crescimento uterino, dextro-rotação uterina, o ingurgitamento do ligamento ovariano. Ele
falou de relaxamento ureteral pela prostaglandina. Ele falou de alterações bioquímicas da
composição da urina pelo aumento do bicarbonato com alteração do ph, ou seja, diminuição
da acidez. Então isso dá uma noção de porque tantos episódios de infecção urinária na
gravidez.

FORMAS CLÍNICAS

Provoca lesão de graus variados.

Classificado de acordo com localização anatômica:

 Bacteúria assintomática (BA)

 Uretrite

 Cistite

 Pielonefrite

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Acomete de 2-10% das gestantes.

30-40% das gestantes não tratadas evoluem para ITU sintomática com risco para
pielonefrite.

O problema da bacteriúria assintomática é a evolução para os casos complicados.

Apresenta os principais fatores de risco:

 Anemias
 HAS
 Tabagismo
 Anormalidades do trato urinário

Quadro clínico: Assintomático!!

Diagnóstico:

 Cultura ≥ 105 (100.000) UFC/ml

 Duas culturas consecutivas com único tipo de bactéria (Carlos: a gente não usa
conceito de duas consecutivas, uma já é suficiente pra diagnóstico, na gravidez).

Tratamento

 Ambulatorial
 Curto período (3 dias)
  Terapia empírica ou conforme cultura
 Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 h por 7 dias.
 Amoxicilina 500 mg VO 8/8 h de 3-7 dias.
 Cefpodoxima proxetil 100 mg VO 12/12 h de 3-7 dias (cefalosporina 3ª G).
 Repetir cultura em 10 dias.

Bacteúria resistente/persistente: Manter 50-100 mg de nitrofurantoína VO durante

gestação.

Carlos: a partir de agora vocês tem que firmar alguns conceitos em relação à isso. O cuidado:
tem que fazer a avaliação da cura, melhor recomendação é 7 dias após término do ATB
(qualquer ITU, isso vai se repetir). Outra coisa, bateriúria persistente ou resistente, ou seja, fez
2 diagnósticos na gravidez, vai pra quimioprofilaxia, eles sugeriram ali nitrofurantoína 100 mg,
durante toda a gravidez.

CISTITE

Acomete 1% das gestantes.

Sintomas: Disúria, dor à micção.

Sinais: Polaciúria, urgência miccional e piúria

Tratamento:

 Ambulatorial

 ATB VO de 3-7 dias

 Iniciar tratamento empírico e ajustando conforme cultura e TSA. Então já

inicia o tratamento no diagnóstico, e quando o TSA (teste de sensibilidade ao
antibiótico) ficar pronto a gente vê se precisa reajustar o ATB.

 Nitrofurantoína 100 mg VO de 6/6 h, 3-7 dias.

 Amoxicilina 500 mg VO de 8/8 h de 3-7 dias.

 Cefalexina 500 mg VO de 6/6 h de 3-7 dias.

 Sulfametoxazol + trimetoprima: Proibido no 1º e 3º trimestre. Permitido no

2º semestre.

 Fluoroquinolonas: (ciprofloxacina, levofloxacina e norfloxacina) Contra-

indicado na gestação (teratogênico).

 Após 10 dias (mínimo 7 dias) de tratamento, repetir urocultura

 Se ITU recorrente fazer profilaxia (diagnosticada 2 vezes):

 Nitrofurantoína 100 mg, VO diariamente até o parto. (Carlos não para com 36
semanas porque o risco de hemólise neonatal é muito baixo. Se parar tem que
 substituir por cefalexina. A nitrofurantoína tem índice menor de resistência
que a cefalexina). Ele não troca o ATB.

 Cefalexina 500 mg VO, diariamente até o parto.

Carlos: o diagnóstico é feito com a presença ou ausência de sintomas. A paciente

tem esses sintomas e não tem os sintomas da pielonefrite. O tratamento é
ambulatorial. Cistite complicada não é cistite, deve ser pielonefrite ou sepse.
Paciente tem os sintomas, já prescreve o atb empiricamente, não espera a cultura
pra começar, e geralmente o atb está correto.

PIELONEFRITE

Ocorre por alterações hormonais e mecânicas fisiológicas da gestação. A imunossupressão

própria da gestação pode contribuir.

Níveis de IL-6 diminuídos e com isso resposta aos anticorpos séricos também reduzem,
contribuindo para a pielonefrite.

E. coli (70%) dos casos, podendo também ser Klebsiela/Enterobacter, Proteus e S. grupo B.

Está associado à:

 ↓ nível socioeconômico

 ↓ peso ao nascer

 ↑da atividade sexual

 ↑ da idade

 ↑ da mortalidade perinatal

 ↑ risco de parto prematuro

Quadro clínico:

Sintomas: Dor lombar (Giordano +), náuseas.

Sinais: Febre > 38º C, vômitos, urina turva.

Complicações:

 Anemias

 Bacteremia, por conta de bactéria circulante

 Insuficiência respiratória, em casos mais graves de sepse

 Disfunção renal

Internação: Quadro potencialmente grave, pode fazer sepse, inclusive levar a óbito a gestante
e o bebê se não for tratada adequadamente.
Tratamento:

 Hospitalar

 Ceftriaxona 2 g EV 24/24 h (pode ser 1 g 12/12h ou 2g 1x ao dia) – primeira

escolha

 Gentamicina 240 mg/dia (80mg de 8/8h) + Ampicilina 1-2 g EV 6/6 h EV

 Aztreonam 1g EV 8/8 h

Se melhora clínica e afebril por 48/72 h, pode mudar para ATB VO, orientado pelo TSA. Não
se apressem em dizer que a paciente melhorou. Nunca menos de 48 horas pra decidir a troca
do atb para VO. Não existe conceito de dose de ataque de ATB, inicia e pronto. No mundo
ideal vc atende, começa atb empírico e em 48/72 horas sai o antibiograma e a paciente
estando sem febre e bem, vc daria alta com o atb VO de acordo com o exame. Pode acontecer
uma coisa interessante, depois de 48/72 horas a paciente ainda está com febre, então você
não tendo a cultura deve ampliar o antibiótico.

Um episódio apenas de infecção grave basta para indicar quimioprofilaxia, então a pielonefrite
é tratada e depois mantém uma quimioprofilaxia. Então os critérios de quimioprofilaxia são
infecção de repetição, 2 já indica, ou uma infecção grave (pielonefrite) ou fatores de risco
como alguma má formação urinária, paciente com cálculo de via urinária, são indicações de
manter quimioprofilaxia durante a gravidez.

Tratamento na pielonefrite é sempre hospitalar. Lembrar dos riscos na gestação.

ITU SINTOMÁTICO

Alterações:

 Leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindros no EAS.

EAS normal não afasta o diagnóstico de ITU, não sendo ideal para rastreio da infecção
assintomática em gestantes.

Urocultura: Padrão ouro para diagnóstico

 ↑ sensibilidade.

 ↑ custo.

 ↑ Tempo crescimento de colônias.

Leucograma, ureia e creatinina: Identifica agressividade da infecção. Muito importante.

USG renal e vias urinárias: Indicado em ITU de repetição nos casos de falha terapêutica após
72 h de tratamento.

Critérios de cura:

 Urocultura negativa após 7 dias de tratamento.

 Urocultura negativa mensalmente nos 3 primeiros meses.

 Urocultura negativa 2/2 meses até o término da gestação.