TRANCRIÇÃO APRESENTAÇÃO – VULVOVAGINITES E CERVICITES – MARCELINHO E DUDU

As vulvovaginites vão acometer o epitélio estratificado da vulva e vagina ao contrário das cervicites que
acometem o tecido glandular. As principais vulvovaginites vão ver a vaginose bacteriana, a candidíase e a
tricomoníase. E as cervicites que afetam a mucosa glandular do colo uterino que são na maioria assintomáticas
vão ser causadas pela clamídia e neisseria.

FISIOLOGIA DO MEIO VAGINAL

O meio vaginal normal ele é composto por resíduo vaginal (muco da vagina, carboidratos, ácidos graxos,
proteínas) mais os restos celulares e os micro-organismos da flora vaginal (os que são citados).
O lactobacillus acidophilus é o de maior importância e corresponde a 90-95% da flora vaginal normal. São
importantes porque são uma grande linha de defesa contra as infecções porque eles vão fazer a manutenção do
pH ácido. O pH vaginal normal ele é de 4,0 a 4,5 na menacme e na pré-puberdade e pós menopausa de 5,0 a 7,0.

Além de manter o pH ácido que vai controlar as bactérias já que elas se reproduzem em meio mais básico, os
lactobacilos também produz o peróxido de hidrogênio que também tem ação contra as bactérias.

O que acontece na menacme é isso, o estrogênio ele vai promover uma maturação e diferenciação do epitélio
vaginal que vão se transformar em células maduras que são ricas em glicogênio. O lactobacilo ele pega esse
glicogênio e converte em ácido lático que vai aumentar a acidez da vagina diminuindo o pH. Além disso faz a
liberação do peróxido de hidrogênio . somados esses dois fatores é formada a proteção natural da vagina.

Quando ocorre uma deficiência desses lactobacilos , o pH se eleva (em torno de 5 a 5,5) e com isso aumenta a
concentração de anaeróbios ( vai ter uma multiplicação de 100 a 1.000 vezes desses anaeróbios).

VAGINOSE BACTERIANA
A vaginose bacteriana não pode ser atribuída a um microorganismo específico, na vaginose ocorre um
crescimento polimicrobiano por um desequilíbrio dos lactobacilos.

É a principal vulvovaginite e corresponde a até 50% dos casos na menacme. Te uma maior incidência em pacientes
que usam o DIU, duchas vaginais, negras, tabagistas, homossexuais e com múltiplos parceiros.

O corrimento vaginal da vaginose bacteriana ele não adere as paredes. Sintomas inflamatórios na vaginose são
difíceis de serem observados porque a flora normal não costuma causar reação inflamatória exacerbada.
Dispareunia, irritação vulvar e disúria a gente não observa normalmente.

No teste das aminas se pega uma gota do corrimento e coloca duas gotas do hidróxido de potássio a 10%, o
contato dos dois forma essas aminas que vão entrar em ebulição e vai causar o cheiro mais forte de peixe podre.
Essas são as clue-cells. A gente observa que as células do epitélio vaginal sempre ficam nos pontos em que as
bactéria estão aderidas o que causa esse dismorfismo das células

Atentar-se para o uso de imidazólicos com álcool que causam esse efeito dissulfiram em que a pessoa passa a ter
náuseas, mal estar, tontura e um gosto metálico na boca.
CANDIDÍASE

A candidíase é bem frequente só perde para a vaginose bacteriana. Aqui a reação é como ocorre na vaginose,
ocorre um desequilíbrio dos lactobacilos vai ter um aumento da flora além disso se a mucosa perder usa
integridade aumenta a chance de candidíase.

O prurido vaginal é bem característico da candidíase e o corrimento é de coloração esbranquiçada, sem odor e
parece leite coalhado e ele tende a ficar aderido nas paredes. Aqui já costuma ter hiperemia e edema vulvar.
Normalmente por conta do prurido pode ter escoriações, fissuras e maceração.
Aqui você percebe que não precisa de um pH elevado como nas bactérias. Na microscopia tem a formação de
pseudo hifas que é característico do fungo. E o teste das aminas será negativo porque não terá o odor.
40 a 50% das mulheres você consegue isolar a cândida mas se paciente assintomática não é diagnóstico de
infecção e não precisa tratar.

Binda: candidíase lembrar que o tratamento é sempre tópico e nunca sistêmico!!!

TRICOMONÍASE

As outras vaginoses não são consideradas DST a tricomoníase é transmitida pelo sexo. Como a tricomoníase pode
levar a um aumento do pH vaginal ele propicia um ambiente alcalino favorável para se desenvolver uma vaginose
bacteriana associada.
1- 2-

1 – colo em framboesa que ocorre por dilatação capilar e hemorragias puntiformes (2% a olho nu e 90% na
colposcopia).

2 - Aspecto de “pele de onça” quando se aplica lugol. (teste de Schiller).

CERVICITES

A cervicite prolongada pode levar ao acometimento do endométrio e das trompas e com isso causar uma doença
inflamatória pévica e suas complicações.
Cultura é o padrão ouro com 100% de especificidade.

TRATAMENTO
Parceiros de casos comprovados: mesmo tratamento. Paciente HIV positivo: mesmo tratamento

Por o gram da secreção cervical ser pouco sensível a cultura é obrigatória.

TRATAMENTO

COMPLICAÇÕES DA CERVICITE
CERVICITES DIP

Diagnóstico da DIP: - 3 Critérios Maiores + 1 Menor ou 1 Critério Elaborado

O diagnóstico da DIP ele é clínico mais o exame físico. O tratamento são de 2 tipos, no caso da DIP I é
ambulatorial, e no caso da DIP II, III e IV é o tratamento hospitalar. No caso as DIP IV pode associar a penicilina.

Perguntas.

1 – porque você falou que o tratamento tem que ser tópico e não sistêmico?
Binda: Porque o uso tópico ele é mais restrito não faz uma distribuição sistêmica e esses medicamentos podem
ser teratogênicos e fazer mal para o feto.

2 – se a infecção por clamídia as consequências são tão ruins porque não é de rotina a gente procurar pelo
preventivo ou no pré-natal?

Binda: O diagnóstico de clamídia geralmente é sindrômico, então é anamnese e exame físico. O diagnóstico por
preventivo ou cultura raramente a gente utiliza. É muito sub diagnosticado na verdade.

Então o assintomático passa despercebido?

Binda: O assintomático, se fizesse exame físico, o paciente procurasse todo ano para fazer o exame ginecológico,
passasse o especulo e fosse examinado não seria. Quem já passou no ambulatório comigo sabe que eu já tratei
cervicite totalmente assintomática mas foi observada uma secreção amarelada e purulenta e observava que vinha
do orifício do colo do útero ou seja do epitélio glandular, ai pode tratar como clamídia e gonococo. O que
geralmente a gente não faz é separar quando é clamídia de quando é gonococo, a gente trata os dois. Eu tratei
com azitromicina 1g dose única e ciprofloxacina o que diferencia do tratamento falado aqui é que eu uso cipro
por 5 dias e não apenas dose única.

Não deu para escutar a pergunta mas foi em relação ao diagnostico das vulvovaginites, a resposta foi:

Binda: Na realidade a gente lança mão só da clínica, quando fica recorrente que é duvidoso e fica refratário ao
tratamento a gente lança mão de uma cultura, lançando mão de outro método para ter um diagnóstico mais
correto, mas em geral é clinico e na maioria resolve porque pelo exame especular a gente consegue diferenciar
bastante e acaba não precisando de outros exames.

Candidíase a maioria tem sintomatologia de prurido intenso, parece um leite coalhado aderido a parede do útero
e tem sinais flogísticos como hiperemia do colo, hiperemia da vagina e edema de vulva. O pH é menor do que 4
que é o habitual da vagina e a gente só vê isso na candidíase.

O que poderia ter um pouco de dificuldade para dar diagnóstico seria da vaginose bacteriana com a tricomoníase
porque a clínica é bem parecida. A clínica geralmente é um fluxo amarelo, esverdeado, acinzentado, brancacento
então a cor não leva tanto em consideração. Bolhoso com odor fétido a gente acaba observando isso, para fazer o
teste da amina para ver que tem odor fétido só se for para piorar ainda mais porque normalmente já tem o odor.
Então os dois tem essa clinica, ficaria para a ente fazer a diferença entre esses 2. Então do que a gente lança mão
para diferenciar? Porque a tricomoniase é uma DST então a gente acaba indo pela história da paciente.

A vaginose é uma vaginose e a tricomoníase é uma vaginite ou seja a vaginose não vai ter processo inflamatório,
então hiperemia de colo, edema de vagina, dispareunia, disúria dificilmente tem isso na vaginose bacteriana e a
vaginite tem essa clínica.

E por fim se a gente não conseguir diferenciar , a diferença seria pela microscopia ou cultura. Mas como o
tratamento é o mesmo a gente acaba não errando.

O que a gente pode pecar em excesso é que a tricomoníase tem que tratar o parceiro e a vaginose não precisa. Se
ficou na dúvida e acha que pode ser tricomoníase tem que tratar os dois porque é uma DST.

O lugol também é usado no rastreio do ca de útero, o lugol ele se cora na região que é rica em glicogênio, ai fica
corada de marrom escuro. Onde tem bactérias, principalmente a tricomoníase que consome muito glicogênio,
então vão ficar áreas que não coram e dá aquele aspecto tigróide. Mas tem muitas várias outras coisas que podem
dar esse aspecto. Pode ajudar mas não da diagnóstico.

Tratamento da candidíase

Fluconazol, miconazol, itraconazol o sistêmico tem ação mais demorada e o tópico mais rápida já que está em
cima da lesão. A gente usa o tópico pode ate associar mas como não se justifica fazer 2 tratamentos. Lembrar que
na gravidez primeiro trimestre só nistatina depois pode fazer qualquer um desses cremes.
Na vaginose e tricomoníase, no primeiro trimestre de gestação a gente costuma dar preferência para clindamicina
do segundo em diante qualquer um dos falados e aqui pode ser sistêmico.

A DIP nada mais é do que uma infecção baixa (abaixo do orifício externo do colo do útero) que ascendeu (acima
do orifício interno do colo do útero). Do canal endocervical é cervicite, do orifício externo para baixo é infecção
vulvovaginal e do orifício interno para cima é DIP. A gente tem endometrite, tem a salpingite, tem a
salpingooforite e tem e peritonite, DIP 1,2,3 e 4 dependendo do comprometimento disso. Então nem sempre a
gente vai ter pelo USG um abscesso tubo-ovariano as vezes pode ser uma endometrite e o diagnóstico
basicamente clínico, dor em baixo ventre, dor a mobilização do colo do útero e dor ao toque nas regiões dos anéis
são os 3 critérios maiores associado aos critérios menores que é febre, leucocitose, secreção purulenta entre
outros, ou se a gente tiver 1 dos elaborados como histopatológico de uma DIP, USG mostrando um abscesso tubo
ovariano, ou videolaparoscopia vendo a cavidade abdominal e a região tubo uterina toda inflamada e
edemaciada.