Laporan Pemakaian dan Hasil Tes Tuberkulin PPD RT 23

Puskesmas : PKM Cicalengka DTP

Kab/Kota : Kab Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Triwulan : II
Tahun : Juni 2019

Sisa stok Jumlah Jumlah

Bulan Jumlah Anak yang mendapatkan Hasil Tes Tuberkulin
Tuberkulin yang Pemakaian Sisa Stok
No Bulan Sebelumnya pemeriksaan Tuberkulin
diterima Tuberkulin (vial)
(vial) (vial)
(vial) Positif Negatif
1 Juni 2019 1 0 1 0 Fajjar (5th) - 2/7 Cicalengka Kulon Negatif
lot : 6500218 M. Lucky (3th) - 1/1 babakan Peuteuy Positif
Exp : 6/20 M. Attalah (4th) - 4/6 Nagreg Negatif
Alifa (5th) - 2/1 Kb. Kapas Negatif
Pasha (9bl) - 1/9 Tenjolaya Positif
Giyas (3th) - 4/14 cikuya Negatif
Aqli Purwa (3th) - 2/10 bj. Salam Negatif

Total 7 anak

Mengetahui, Cicalengka, Juni 2019

Kepala Puskesmas Cicalengka DTP Pembuat Laporan

dr.Hj. Yanti Fadilah,MM,Rs Eulis Nani Rustini,S.Si

NIP. 1977041420071 2 011 NRP. 873.05.01.025
 Petunjuk Pengisian Formulir Distribusi, Pemakaian dan Hasil Tes Tuberkulin PPD RT 23
No. Variabel Cara pengisian
Bagian judul
Provinsi Tulis nama provinsi tempat fasyankes berada
Kab/Kota Tulis nama kab/kota tempat fasyankes berada
Rumah Sakit Tulis nama Rumah Sakit
Triwulan Tulis triwulan pelaporan
Tahun Tulis tahun pelaporan
Bagian tabel
1 No. urut Tulis nomor urut
2 Bulan Tulis nama bulan
3 Sisa Stok Bulan Sebelumnya Tulis jumlah sisa tuberkulin pada bulan sebelumnya

4 Jumlah Tuberkulin yang diterima Tulis jumlah tuberkulin yang diterima dari provinsi

5 Jumlah Pemakaian Tuberkulin Tulis jumlah pemakaian tuberkulin. (1 vial untuk 5-8 anak)
6 Sisa Stok Tulis sisa stok tuberkulin, jumlah tuberkulin yang diterima dikurangi pemakaian tuberkulin

Jumlah anak yang mendapatkan

7 Tulis jumlah anak ≤10 tahun yang mendapatkan pemeriksaan tuberkulin.
pemeriksaan tuberkulin

8 Hasil Tes Tuberkulin (Positif) Tulis jumlah anak dengan hasil uji tuberkulin positif
9 Hasil Tes Tuberkulin (Negatif) Tulis jumlah anak dengan hasil uji tuberkulin negatif