PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICALENGKA DTP
Jln. Raya Cicalengka No. 321 Telp (022) 7949217, Email :puskcicalengka_bandungkab@yahoo.com

Cicalengka,
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :
Perihal : Permohonan Kalibrasi Alkes Lab

Kepada :
Unit Pengelola Barang
Di
Puskesmas

Sesuai dengan standar akreditasi puskesmas, permenkes 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas, dan terus berjalannya pemeriksaan laboratorium. Maka perlu dilakukan
pemeliharaan alkes laboratorium guna menjamin hasil pemeriksaan laboratorium dan mengurangi error
rate yang disebabkan oleh alat yang tidak terkalibrasi. Oleh sebab itu, saya mengajukan beberapa alkes
lab yang perlu di lakukan kalibrasi (daftar nama dan harga terlampir).
Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cicalengka DTP Penanggung Jawab Laboratorium

dr. Hj. Yanti Fadilah,MM.RS Eulis Nani R

NIP. 19770414 20071 2 011 873.05.01.025

Unit Pengelola Barang

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICALENGKA DTP
Jln. Raya Cicalengka No. 321 Telp (022) 7949217, Email :puskcicalengka_bandungkab@yahoo.com

Lampiran 1.

DAFTAR ALKES DAN PERKIRAAN HARGA KALIBRASI

No Nama Alkes Jumlah Harga/Unit Total

1 Hematologi Analyzer 1 unit 2.500.000 2.500.000

2 Fotometer 1 Unit 700.000 700.000

3 Mikroskop 2 Unit 350.000 700.000

4 Timer 1 unit 250.000 250.000

5 sentrifuge 1 unit 400.000 400.000

6 Mikropipet 4 unit 500.000 2.000.000

7 Glucotest 10 unit 250.000 2.500.000

9 Urin Analyzer 1 unit 500.000 500.000

Jumlah 9.550.000