SURAT PERMOHONAN

BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

Kepada Yth
Bapak Direktur
c.q Wakil Direktur III
Politeknik Negeri Ketapang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………….
2. NIM : …………………………………………………………………….
3. Jurusan : …………………………………………………………………….
4. Program Studi : …………………………………………………………………….
5. Semester : …………………………………………………………………….
6. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
7. No. HP : …………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Semester Genap
Tahun 2019, dengan melampirkan :
a. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
b. Fotocopy Piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler atau ekstrakurikuler) pada tingkat
Nasional atau Internasional (apabila ada);
c. Fotocopy Surat Keputusan Pengurus Organisasi Kemahasiswaan atau Surat Keterangan dari
Pembina Organisasi Kemahasiswaan (Ormawa);
d. Fotocopy KHS yang disahkan oleh Koordinator Program Studi;
e. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang di ketahui Wakil Direktur III;
f. Surat Rekomendasi dari Koordinator Program Studi;
g. Slip gaji terakhir orang tua/wali yang disahkan oleh pejabat berwenang bagi (PNS / TNI / Polri /
BUMN), Surat Keterangan Penghasilan orang tua/wali yang disahkan oleh Lurah / Kepala Desa
bagi (Swasta);
h. Fotocopy Kartu Keluarga;

Ketapang, …………………………………….
Hormat Saya,

………………………………………………..
NIM.