Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin

Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
Di
Surakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Zulfatun Mahmudah, S.Farm., Apt.
Alamat : Cekel, RT 01/ RW 03, Karangturi, Gondangrejo, Karanganyar
Tempat/ Tanggal Lahir : Kupang, 20 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STRA : 19961020/STRA-USB/2017/250332

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Nomor SIPA : 19961020/SIPA_33.72/2018/2050
Masa Berlaku SIPA : 9 Maret 2018 s.d 20 Oktober 2022
Tempat kerja : PBF PT. Cinta Sejati
Lokasi Kerja : Jl. Sri Kuncoro No. 5A, Danukusuman, Serengan, Surakarta

Dengan alasan pencabutan adalah dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut
di atas, dan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP yang masih berlaku
2. Fotokopi KTA
3. Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) asli yang akan dicabut
4. Surat pernyataan dari sarana
5. Surat pernyataan sedang tidak berpraktik/ kerja di sarana kefarmasian lain

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih

Surakarta, 21 Mei 2019

Hormat saya,

(Zulfatun Mahmudah, S.Farm.,Apt.)