LAMPIRAN I

Pengumuman Direktur Jenderal Pajak

Nomor : PENG- 114 /PJ.01/2019
Tanggal : 22 Februari 2019

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pegawai sebagai berikut:
nama :
NIP :
pangkat/golongan :
jabatan :
unit kerja : (diisi dengan lengkap, eselon IV sampai dengan Kementerian)
tidak sedang dalam keadaan menjalani hukuman disiplin ataupun dalam proses pemeriksaan
terkait hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 53 tahun 2010 ataupun
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan
pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa pascasarjana (S2/S3) Kementerian
Keuangan program dalam negeri/luar negeri/pertautan tahun 2019. Apabila di kemudian hari
keterangan ini terbukti tidak benar, peserta seleksi beasiswa tersebut akan dikenakan sanksi
pembatalan sebagai peserta seleksi dan dikembalikan ke unit yang bersangkutan.

<kota>, <tanggal> <bulan> 2019

<minimal Pejabat Eselon III>,

tanda tangan + stempel

<Nama>
 LAMPIRAN II
Pengumuman Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PENG- 114 /PJ.01/2019
Tanggal : 22 Februari 2019

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICALONKAN UNTUK MEMPEROLEH BEASISWA DAN
TIDAK MEMILIKI IJAZAH PASCASARJANA (S2/S3)/TIDAK MENGIKUTI/TIDAK AKAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :
NIP :
jabatan :
unit kerja : (diisi dengan lengkap, eselon IV sampai dengan Kementerian)
menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri, bahwa saya tidak sedang
dicalonkan untuk memperoleh beasiswa dan tidak memiliki ijazah pascasarjana ataupun tidak
sedang mengikuti perkuliahan program pascasarjana. Selain itu, sejak saat ini hingga saya
menyelesaikan program beasiswa saya (apabila diterima), saya tidak akan mendaftarkan diri untuk
mengikuti perkuliahan program pascasarjana (S2/S3) di luar program beasiswa Badan Pendidikan
dan Pelatihan Keuangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa
pascasarjana (S2/S3) Kementerian Keuangan program dalam negeri/luar negeri/pertautan tahun
2019. Apabila di kemudian hari pernyatan ini terbukti tidak benar, saya bersedia untuk dikenakan
sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi serta sanksi-sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku, dan dikembalikan ke unit saya.

<kota>, <tanggal> <bulan> 2019

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja, Pegawai yang bersangkutan,

tanda tangan + stempel (meterai Rp 6.000,00)

<Nama> <Nama>

Keterangan:
*coret yang tidak sesuai
mencoret S3 bagi pendaftar magister
mencoret S2 bagi pendaftar doktoral
 LAMPIRAN III
Pengumuman Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PENG- 114 /PJ.01/2019
Tanggal : 22 Februari 2019

KOP SURAT UNIT KERJA

Yth. Kepala Pusdiklat Pengembangan Sumber Daya Manusia

Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan
Kementerian Keuangan
Jakarta

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa pegawai sebagai berikut:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir dan Tahun Lulus :
memiliki kompetensi sebagai berikut:
Sangat
No Aspek Kompetensi Baik Cukup Kurang
Baik
1 Kemampuan Intelektual
2 Kemampuan tentang Bidang Kerja
3 Etos Kerja
4 Motivasi untuk Belajar
5 Komitmen dalam bertugas
6 Kemampuan bekerja sama dalam tim
7 Inisiatif dan kreatifitas
8 Kematangan emosi
9 Kualitas Kepemimpinan
10 Potensi dalam mentransfer ilmu

*) mohon beri tanda centang pada kotak pilihan

Berdasarkan pertimbangan di atas dan sesuai dengan kebutuhan pada unit kami, bahwa pegawai
dimaksud berpotensi untuk dikembangkan sebagai karyasiswa program S2/S3.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi program beasiswa
pascasarjana (S2/S3) Kementerian Keuangan program dalam negeri/luar negeri/pertautan tahun
2019.

<kota>, <tanggal> <bulan> 2019

<minimal Pejabat Eselon III atasan calon peserta>,

tanda tangan + stempel

<Nama>

Keterangan:
*coret yang tidak sesuai
 LAMPIRAN IV
Pengumuman Direktur Jenderal
Nomor : PENG- 114 /PJ.01/2019
Tanggal : 22 Februari 2019

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
TELAH MEMILIKI MASA KERJA MINIMAL 2 (DUA) TAHUN
SEJAK MENGIKUTI PROGRAM TUGAS BELAJAR SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :
NIP :
pangkat/golongan :
jabatan :
unit kerja : (diisi dengan lengkap, eselon IV sampai dengan Kementerian)
menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri, bahwa saya telah memiliki masa
kerja minimal 2 (dua) tahun sejak selesai mengikuti program tugas belajar sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran calon peserta seleksi Beasiswa
Pascasarjana (S2/S3) Kementerian Keuangan Tahun 2019. Apabila di kemudian hari keterangan
ini terbukti tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta seleksi serta
sanksi-sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku, dan dikembalikan ke unit asal.

<kota>, <tanggal> <bulan> 2019

Mengetahui,
<Pejabat Eselon III atasan calon peserta>, Yang membuat pernyataan,

tanda tangan + stempel tanda tangan

<Nama> <Nama>

Keterangan:
*coret yang tidak sesuai
 LAMPIRAN V
Pengumuman Direktur Jenderal
Nomor : PENG- 114 /PJ.01/2019
Tanggal : 22 Februari 2019

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
JALAN GATOT SUBROTO NO. 40-42, JAKARTA 12190
TELEPON (021) 5250208, 5251609: FAKSIMILE (021) 52970760: SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200;
EMAIL tugasbelajar.kepegawaian@pajak.go.id; tubeldjp@gmail.com

TANDA TERIMA BERKAS BEASISWA KEMENTERIAN KEUANGAN TAHUN 2019

Nama : (Diisi Oleh Peserta) /NIP (Diisi Oleh Peserta) NO PENDAFTARAN

Unit Kerja : (Diisi Oleh Peserta) (diisi oleh panitia)
Email/No.HP : (diisi oleh peserta)
Kelompok : (Satu/Dua/Tiga) *
IPK : (Diisi Oleh Peserta)
Pilihan Lokasi Tes Tertulis : (Diisi Oleh Peserta)
Diterima tanggal : / /2019 melalui : POS / Langsung *

Ceklist
No Dokumen
(oleh panitia)
formulir aplikasi online yang telah diisi dengan benar dan lengkap melalui situs
1
(printout bukti registrasi online)
 fotokopi ijazah dan transkrip S1/S1 ekstensi/DIV yang dilegalisasi, (S1
2 ekstensi/DIV beserta fotokopi ijazah dan transkrip D III yang dilegalisasi)-S2
 fotokopi ijazah dan transkrip nilai S2 yang dilegalisasi-S3
3 satu lembar fotokopi SK kenaikan pangkat terakhir
Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin dengan format
4
sebagaimana Lampiran I
Surat Pernyataan Bermeterai Tidak Sedang Dicalonkan untuk Memperoleh
5 Beasiswa, Tidak Memiliki Ijazah S2/S3 ataupun Tidak Sedang Mengikuti
Pendidikan S2/S3 di atas kertas bermeterai sebagaimana Lampiran II
6 Surat Rekomendasi Atasan Langsung dengan format sebagaimana Lampiran III
fotokopi Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018 yang
7
dilegalisasi oleh Pejabat UPK masing-masing
asli surat keterangan sehat dari dokter pemerintah tertanggal di bulan Maret
8
2019
asli surat keterangan bebas narkoba atau NAPZA dari rumah sakit pemerintah
9
tertanggal bulan Maret 2019
10 fotokopi sertifikat TPA dan IELTS/iBT/ITP bagi pelamar kelompok satu dan dua
surat pernyataan telah memiliki masa kerja minimal 2 (dua) tahun sejak
11 mengikuti program tugas belajar sebelumnya dengan format sebagaimana
pada Lampiran IV

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(nama) -------------------------------

*pilih salah satu

Apabila dikirim langsung, tanda terima dicetak 2 rangkap