Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini memberikan Kuasa untuk mengambil Gaji Honda pada bulan 2019
kepada:
Nama :
NIP :
Pekerjaan : PNS
Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Belandean, 2019
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,