Regina Stefani Roren (000 0000 6037)

Selasa, 8 Maret 2016

Laporan Kasus 1 I. Nomor rekam medis :

Puskesmas Sepatan II. Identitas

a. Nama : Ibu I
Clinical Exposure V
b. Usia : 19 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Kampung Gurudug
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Status Sosial : baik
h. Status Ekonomi : baik

III. Anamnesis
a. Metode : Autoanamnesis
b. Tanggal Pemeriksaan : 2 Maret 2017
c. Keluhan Utama : Nyeri uluhati sejak 3 hari yang lalu
d. Keluhan Tambahan : tidak ada
e. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan anggota keluarga binaan CE V.
Pasien memiliki keluhan nyeri uluhati sejak 3 hari yang lalu. Rasa nyeri di uluhati
terasa perih. Rasa nyeri muncul tiba-tiba dan terus-menerus dirasakan. Pasien sudah
pergi ke dokter sebelumnya dan diberikan obat sirup (antasid) yang dianjurkan
diminum setiap hari. Pasien merasa lebih baik setelah makan dan minum obat. Nyeri
Regina Stefani Roren uluhati yang dirasa pasien 5/10 dan cukup mengganggu kenyamanan, rasa nyeri
00000006037 muncul setiap pasien terlambat makan. Pasien sedang mengandung 7 bulan. Tidak
ada mual dan muntah, tidak ada rasa pahit di mulu, tidak ada nyeri dada.

f. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat penyakit maag sejak SMP.
Riwayat penyakit diabetes melitus, stroke, penyakit jantung, hipertensi, kolesterol,
penyakit paru, ginjal, hati, asma, alergi obat, dan infeksi saluran kemih disangkal.

FAKULTAS KEDOKTERAN Tidak ada riwayat operasi.

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

g. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyaikit lainnya di dalam keluarga.

h. Kebiasaan tertentu :

2
 Regina Stefani Roren (000 0000 6037) Regina Stefani Roren (000 0000 6037)
Selasa, 8 Maret 2016 Selasa, 8 Maret 2016

i. Merokok : disangkal k. Leher :
ii. Alkohol : disangkal - Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
iii. Pengobatan : pasien sudah terbiasa minum obat-obatan maag - Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
(contoh: antacid) setiap kali nyeri muncul. - Tidak teraba pergeseran/ deviasi trakea
iv. Makan : Pasien makan berat 1 kali sehari (nasi dan lauk seperti l. Thorax
ikan goreng, telur), sering jajan makanan kecil (contoh: roti), sesekali makan i. Inspeksi :
buah (contoh: apel), tidak minum susu, tidak makan sayur. ii. Palpasi :
iii. Perkusi :
IV. Pemeriksaan Fisik iv. Auskultasi : suara jantung normal, suara nafas vesikular
a. Suhu tubuh : 37.4 °C m. Abdomen
b. Tekanan darah : 100/ 70 mmHg i. Inspeksi :
c. Nadi : 79 kali/ menit ii. Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Laju nafas : 17 kali/ menit iii. Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Keadaan umum : baik iv. Auskultasi :
f. Tingkat Kesadaran : compos mentis n. Ekstremitas
g. Berat badan : 45 kg i. Tangan :
h. Tinggi badan : 153 cm ii. Kaki :
i. BMI : 19.2 (normal; 18.5- 24.9) o. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
j. Kepala
i. Mata : V. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan
- Konjungtiva tidak anemis VI. Ringkasan
- Sklera tidak ikterik Pasien seorang ibu hamil 28 minggu, dengan keluhan nyeri epigastrik. Nyeri yang
ii. Hidung : dirasakan pasien berupa rasa perih semenjak 3 hari yang lalu. Pasien telah pergi ke dokter
- Simetris dan minum obat sirup berupa antacid, setelah itu pasien merasa lebih baik. Rasa perih
- Tidak ada nafas cuping hidung membaik setelah makan dan minum obat. Namun, nyeri tersebut muncul kembali setiap
iii. Telinga : pasien terlambat makan. Pasien memiliki kebiasaan makan 1 kali sehari dan lebih sering
- Daun telinga simetris kiri dan kanan makan jajanan seperti roti.
- Fungsi pendengaran normal Pada pemeriksaan fisik, taanda-tanda vital pasien, suhu tubuh 37.4 °C, denyut nadi
- Tidak ada bekas luka 79 kali/menit, laju nafas 17 kali/ menit, tekanan darah 100/70 mmHg. Keadaan umum
- Tidak terlihat cairan baik, kesadaran compos mentis. Berat badan pasien 45 kg, tinggi badan 153 cm, BMI
iv. Mulut : normal 19.2. Pemeriksaan situs generalis tidak ditemukan kelainan.
- Mukosa normal basah
- Tonsil T1 VII. Analisis

3 4
 Regina Stefani Roren (000 0000 6037) Regina Stefani Roren (000 0000 6037)
Selasa, 8 Maret 2016 Selasa, 8 Maret 2016

a. Diagnosis Kerja : Dyspepsia et causa gastritis Gastritis dapat dikelompokan menjadi akut dan kronik, berdasarkan penemuan
b. Diagnosis Banding : histologis, dan distribusi anatominya. Manifestasi klinis mirip dispepsia, tidak ada yang
• Gastric ulcer khas dan sulit dibedakan.
• Duodenal ulcer Peptic Ulcer Disease merupakan penyakit terbentuknya ulkus di lambung atau
duodenum yang biasanya bersifat kronik. Gejala sama dengan dispepsia seperti nyeri
VIII. Studi Pustaka perut, yang dapat dibedakan antara gastric ulcer yang dipicu oleh makanan, dan
Dyspepsia muncul dengan gejala nyeri, kembung, mual, yang berasal dari duodenal ulcer yang muncul 90 menit setelah makan dan dapat membangunkan
kelainan pada saluran pencernaan atas seperti peptic ulcer, gastritis akut, batu empedu, seseorang dari tidurnya pada malam hari.
spasme esofageal, non-ulcer dyspepsia, dan Irritable Bowel Syndrome. Selain itu dapat
juga disebabkan oleh masalah saluran pencernaan lainnya, penyakit sistemik, obat- IX. Pembahasan Penyakit
obatan, psikogenik, maupun alkohol. Dyspepsia menyerang 80% populasi penduduk di Menurut teori di atas, gejala-gejala yang dialami pasien, yakni nyeri uluhati yang
dunia dan agak sulit dibedakan dengan penyakit saluran pencernaan lainnya, oleh karena membaik setelah minum obat antacid, dan muncul kembali apabila pasien terlambat
itu alur investigasi dapat dilihat dalam bagan berikut. makan, mengarah kepada dyspepsia et causa gastritis. Diagnosis ini dibandingkan
dengan peptic ulcer karena juga dapat menyebabkan nyeri ulu hati. Pasien hanya merasa
perih bila terlambat makan, dan membaik setelah makan atau minum antacid
menyingkirkan diagnosis banding peptic ulcer.
Diagnosis pada pasien dapat ditegakan dengan biopsi endoskopi lambung, untuk
melihat apakah ada penemuan histopatologi yang sesuai. Tatalaksana dispepsia pada
pasien yang sedang hamil adalah dengan terapi medikamentosa berupa obat antacid, dan
perbaikan pola makan pasien.

Sumber
1.
Harrison, T. R.. HARRISON’S: Principles of Internal Medicine. 19th edition. 2015.
U.S.A.: McGraw Hill Companies, Inc.
2.
Walker, Brian R., et al. Davidson’s Principles & Practice of Medicine. 2014. 22nd
edition. Edinburgh: Elsevier Limited.

Gastritis adalah penyakit yang dapat dibuktikan hanya dengan penemuan histologi

terdapat inflamasi pada mukosa lambung. Gastritis tidak sama dengan eritema pada
lambung yang ditemukan saat endoskopi. Penyebab grastitis sangat luas dan banyak.

5 6