Nomor RM : ………………………………………

RUMAH SAKIT
“ASY-SYIFA MEDIKA”
Nama : ………………………………………
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan
Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos 34692 Tanggal lahir : ………………………………………
Telp (0724) 351113 – HP. 085329398399

FORMULIR ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4 Skoring 5 Skoring 6 Skoring 7 Skoring 8
Tanggal Masuk Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
NO PENGKAJIAN SKALA

1. Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0

pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar / furnitur
4. Terapi Intravena Heparin? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 10
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Kesadaran 0
- Baik
- Lupa/ Pelupa 15

Total Nilai
Nama dan tanda tangan petugas yang menilai

 *)
Diisi oleh Petugas
 Resiko tinggi (Alert Segitiga Merah) : > 51
 Resiko sedang (Alert Segitiga Kuning) : 25 – 50
 Resiko rendah (Alert Segitiga Hijau) : 0 - 24