PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 3 Sunarti Gondanglegi P Pasien rawat inap X
Februari keluar
2019 puskesmas tanpa
ijin petugas ±4,5
jam

Gondanglegi, 3 Februari 2019 rapat Tim Mutu) Pelapor

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 14 Keluarga Gondanglegi L Keluarga masuk X
Februari Ny. ke IGD dan
2019 Habibah terpeleset di
(an. depan pintu
Alvian) masuk

Gondanglegi, 14 Februari 2019l rapat Tim Mutu) Pelapor

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 15 Latifah Gondanglegi P Pengunjung X
Februari terpeleset di
2019 depan pintu IGD

Gondanglegi, 15 Februari 2019 rapat Tim Mutu) Pelapor

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

1 21 Keluarga Gondanglegi Keluarga X

Februari Pasien terpeleset saat
2019 An. masuk IGD
Sifaul

Gondanglegi, 21 Februari 2019 rapat Tim Mutu) Pelapor

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 26 Cucu Gondanglegi Balita terjepit X
Februari pasien kursi tunggu
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

2019 Sugiono pasien

Gondanglegi, 26 Februari 2019 rapat Tim Mutu) Pelapor

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 6 Rodiyah Gondanglegi P Pasien terpeleet X
Maret di depan pintu
2019 poli umum
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

Gondanglegi, 6 Maret 2019 rapat Tim Mutu) Pelapor

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 6 Djamaiyah Gondanglegi P Pasien X
Maret terpeleset di
2019 depan pintu
poli umum

Gondanglegi, 6 Maret 2019 rapat Tim Mutu) Pelapor

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 9 Mariati Gondanglegi P Pasien hamper X
Maret jatuh saat naik
2019 tempat tidur

Gondanglegi, 9 Maret 2019rapat Tim Mutu) Pelapor

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL
UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 15 P.Fadloli Gondanglegi P Petugas X
Maret terpeleset saat
2019 masul poli umum

Gondanglegi, 15 Maret 2019 rapat Tim Mutu) Pelapor

Ani Latifah Dewi Musvitasari

REGISTER INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id, email : vct_gdl@yahoo.co.id

GONDANGLEGI - 65174

KTD, KTC, KPC, KNC, KEJADIAN SENTINEL

UNIT PELAYANAN : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

No Tanggal Nama Alamat L/P Umur Kejadian Insiden PENANGGUNG

KTD KTC KPC KNC SENTINEL
korban JAWAB
1 15 Benaya Gondanglegi P No resep tertuka X
April dengan pasien
2019 lain

Tirtoyudo, 08 Desember 2016l rapat Tim Mutu) Pelapor

Ani Latifah Dewi Musvitasari