BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 21 Mei 2019

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 1120831 / 19013465
Nama : Tn. DBS
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kapten Abdullah No 762 RT 11, RW 01, Kel. Talang Bubuk, Kec.
Plaju, Kota Palembang
MRS IGD : Tgl 19-5-2019, Pkl 23.30 WIB
MRS bangsal : Tgl 21-5-2019, Pkl 18.30 WIB, Komering 1.1 B 5.1

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
Lemas

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 bulan SMRS
Pasien mengeluh demam, demam tidak terlalu tinggi, demam terus-menerus, demam
berkurang dengan minum obat penurun panas. Keluhan batuk tidak ada, sesak tidak ada.
Pasien juga mengeluh timbul sariawan pada langit-langit mulut, sehingga pasien kesulitan
saat menelan makanan. Keluhan mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada.
Penurunan nafsu makan ada, keluhan penurunan berat badan ada, dirasakan dari pakaian yang
semakin longgar. Keluhan mencret ada ± 4 kali per hari, BAK tidak ada keluhan pasien
belum berobat.
± 1 bulan SMRS
Keluhan demam masih dirasakan, demam terus menerus, demam berkurang dengan obat
penurun panas. Pasien juga mengeluh batuk, batuk berdahak warna putih, banyaknya ± 1/2
sendok tiap batuk, darah tidak ada, sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak ada.
Keluhan sariawan masih dirasakan dan semakin banyak. Keluhan mual dan muntah tidak ada.
BAB mencret ada ± 5 kali per hari, BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat ke poli
penyakit dalam RSMH disarankan untuk pemeriksaan VCT dan hasilnya positip. Pasien lalu
di berikan 3 macam obat antivirus yaitu tenofovir 1x150mg, lamivudine 1x300mg, dan
efavirenz 1x600mg
± 3 minggu SMRS
Pasien mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, sesak tidak berkurang dengan
istirahat. Pasien juga mengeluh batuk semakin sering, dahak ada warna putih, batuk darah
tidak ada Keluhan demam ada, demam terus menerus. Keluhan keringat malam tanpa
aktivitas tidak ada. Sariawan masih dirasakan, keluhan mual muntah tidak ada, nyeri ulu hati
tidak ada. BAB mencret ada ± 6 kali per hari, BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu di bawa ke
IGD RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut.
± 1hari SMRS
Pasien mengeluh sesak kembali dirasakan, sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas Pasien juga
mengeluh batuk semakin sering, dahak ada warna putih, batuk darah tidak ada Keluhan
demam tidak ada, mual dirasakan muntah tidak ada, lidah terasa pahit ada, nafsu makan
menurun ada, berat badan menurun ada 13 kg, sariawan ada, BAB cair ada, ± 5 kali per hari,
BAB hitam tidak, BAK kemerahan ada, bercak kebiruan dan bintik kemerahan di kulit tanpa
sebab tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal
 Riwayat sakit TB Paru atau minum OAT (+)
 Riwayat B20 (+) on terapi
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kecing manis disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
 Riwayat keluarga yang menderita TB Paru atau batuk-batuk lama sebelumnya (+)

PEMERIKSAAN FISIK IGD

(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 110/ 70 mmHg
Nadi : 124 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 26 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
TB : 170 cm
BB : 55 kg
IMT : 19,03 Kg/m2 (underweight)
PEMERIKSAAN FISIK DI IGD
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala : konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-), mata cekung (+), oral hairy leukoplakia (-),
candidiasis oral (+), stomatitis (+), bibir kering (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Pulmo : Vesikuler normal, Ronkhi basah sedang (+) di paru kanan dan kiri, wheezing (-)
Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) turgor (+) kembali
lambat, shifting dullnes (-), BU (+) meningkat
Ekstremitas: edema pretibia (-), palmar pucat (-), turgor kulit menurun (-)
PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 120/ 70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36.7 ºC
TB : 170 cm
BB : 55 kg
IMT : 19.04 Kg/m2 (underweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) atrofi papil lidah (-), mukosa
mulut dan lidah pucat (-), mata cekung (-), oral hairy leukoplakia (-), kandidiasis oral (+),
stomatitis (+), bibir kering (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra ICS V, kiri LMC sinistra ICS V
A : HR 80 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pd kedua lap. paru, batas paru-hepar ICS VI peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) di lapangan paru kanan dan kiri, wheezing
inspirasi/ekspirasi (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris ka=ki
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor disemua lapangan paru
A : Vesikuler(+), ronkhi basah halus (+) di lapangan paru kanan dan kiri, wheezing
inspirasi/ekspirasi (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit (+)
kembali lambat
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (-), clubbing finger (-), sianosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSMH, 4 Mei 2019, Thorax Foto

- Rontgen Thorax PA
• Kondisi foto baik
• Simetris kanan dan kiri
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar kanan dan kiri tidak melebar
• CTR < 50%
• Elongasi aorta (-)
• Diafragma tenting (-)
• Sudut costofrenicus kanan tumpul dan kiri tajam
• Parenkim paru : peningkatan corakan bronkovaskuler paru kanan dan kiri
• KESAN: efusi pleura dekstra minimal dengan peningkatan corakan bronkovaskular

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSMH, 19 Mei 2019
- Hb 8.7 g/L
- RBC 3.53 106/mm3
- WBC 4.98 103/mm3
- HT 24%
- Trombosit 232.000
- DC 0/0/71/18/11
- MCH 24,6
- MCV 68
- CD4 148

Kimia Darah
- SGOT 54 U/L
- SGPT 52 U/L
 - Albumin 2.8 g/dL
- Ur 54 mg/dL
- kreatinin 1.09 mg/dL
- Ca 8.0 mg/dL
- Na 125 mEq/L
- K 5.0 mEq/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RSMH, 19 Mei 2019, EKG

 Irama Sinus, axis normal, HR 124x/mnt, gel P normal, PR interval 0.1 sec, QRS
kompleks 0,06 detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, T inverted (-)
Kesan : Sinus Takikardia
DAFTAR MASALAH
1. Dehidrasi derajat sedang
2. Kasus baru TB Paru
3. B20 stadium III
4. Anemia penyakit kronis
PENGKAJIAN MASALAH
1. DEHIDRASI RINGAN SEDANG
S: mual dirasakan ,nafsu makan menurun ada, berat badan menurun ada 13 kg, sariawan ada,
BAB cair ada, ± 5 kali per hari,.
O: Abdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), turgor
kulit (+) kembali lambat timpani (+), shifting dullness (-) bising usus (+) meningkat
A: dehidrasi ringan sedang
P: ivfd asering gtt xxx/menit
Kotrimoksason 1x1
Neurodex 1x1
Nystatin 4x1
Oralit 3x1
Terapi ARV teruskan
2. KASUS BARU TB PARU
S: Pasien mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, sesak tidak berkurang dengan
istirahat. Pasien juga mengeluh batuk semakin sering, dahak ada warna putih, riwayat
pengunaat OAT (+)
O: Dari pemeriksaan fisik didapatkan ronki basah halus di kedua lapangan paru, hasil
rontgen, KESAN: efusi pleura dekstra minimal dengan peningkatan corakan bronkovaskular
A: Kasus baru TB paru
 P: O2 4L/menit
 Lanjut OAT
3. B20 stadium III
S: badan lemas, pandangan berkunang-kunang (+), nafsu makan menurun, tidak mau makan.
Penurunan BB ada 13kg, riwayat B20 on terapi (+) Riwayat kontak dengan dengan penderita
HIV positif ada, hubungan sejenis ada, riwayat plueritis TB(+) on terapi
O: TD : 110/70 mmHg, N: 120 x/m, RR 24x/m, T 36.5oc,Dari pemeriksaan fisik didapatkan
candidiasis oral,
A: B20 std III
P: Anti retroviral (Efavirenz 1x600mg, Lamivudin 1x300mg, Tenofovir 1x150mg)

4 ANEMIA PENYAKIT KRONIS

S: badan lemas, pandangan berkunang-kunang (+), nafsu makan menurun ada.
O: pemeriksaan konjungtiva (+)
- pemeriksaan lab HB : 8,4 MCH: 24,6, MCV: 68
A: Anemia penyakit kronis
P: Rencana Pemeriksaan SI, TIBC, Eritin dan hapusan darah tepi

DIAGNOSIS SEMENTARA
Dehidrasi derajat sedang, kasus baru TB paru , B20 stadium III, Anemia penyakit kronis
DIAGNOSIS BANDING
Dehidrasi derajat sedang, kasus baru TB paru , B20 stadium III, Anemia defisiansi besi

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana pemeriksaan, prognosis
penyakit
Farmakologis
 IVFD NS 0,9% gtt XX/mnt
 ARV (Efavirenz 1x600mg, Lamivudin 1x300mg, Tenofovir 1x150mg)
 OAT
 Cotrimoxazole 2x960 mg
 Nystatin drop 4x1cc
 Vit B1B6B12 1x1 po
 Asam folat 3x1mg

RENCANA PEMERIKSAAN
• Pemeriksaan SI, TIBC dan eritin
• Pemeriksaan viral load
• Pemeriksaan hapusan darah tepi
• Konsul divisi tropik infeksi
• Konsul divisi pulmonologi

PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam