BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 1 Juli 2019

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI19002538 / 1104225
Nama : Tn. AU
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Menikah
Pembiayaan : BPJS kelas 1
Alamat : Bungaran 5 no 654 Palembang
MRS bangsal : 1 Juli 2019 (Pkl 18.30 WIB)
Rupit 1.2 bed 1.2

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)
Mau pasang cimino

Keluhan Tambahan
-

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 bulan SMRS :
Pasien mengeluh mual, muntah setiap kali makan, sesak napas, isi apa yang dimakan,
sakit perut (+). Pasien juga mengeluh sesak napas, sesak bertambah dengan aktifitas
dan berkurang dengan istirahat, kaki bengkak (-), mual (+), muntah (-), badan lemas
(+), pusing berputar (-), sempoyongan (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Pasien kemudian berobat ke RSMH dan dicek darah dikatakan gagal ginjal.
Pasien kemudian disaranakan dipasang selang cuci darah dan rutin melakukan cuci
darah setiap hari Rabu - Sabtu
± 3 hari SMRS :
Pasien kontrol ke poli ginjal hipertensi, pasien disarankan untuk pasang cimino.
Keluhan sesak (-), badan lemas (-), pusing berputar (-), mual (-), muntah (-), sakit
perut (-), kaki bengkak (-). Pasien masih rutin cuci darah sesuai jadwal. Pasien lalu
dicek darah untuk persiapan pasang cimino dan dirawat.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Riwayat darah tinggi ada sejak 12 tahun lalu, tensi tertinggi 170 mmhg, pasien biasa
minum valsartan, namun dalam 3 bulan terakhir diganti dengan obat yang pasien lupa
namanya
Riwayat kencing manis ada sejak 1 tahun lalu, tidak kontrol teratur, biasa minum
metformin namun tidak rutin.
Riwayat cuci darah sejak 3 bulan lalu hari Rabu-Sabtu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit jantung disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal
Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit ginjal dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL

(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,4 ºC
VAS : 0
TB : 164 cm
BB : 59 kg
IMT : 21.9 (kesan: normoweight )

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-) atrofi papil lidah (-),
mukosa mulut & lidah pucat (-),

Leher : JVP (5-2) cmH2O , pembesaran KGB (-)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II,
Batas kanan LS dextra ICS IV,
Batas kiri 2 jari LMC sinistra ICS VI
A : HR 70 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI
A : Vesikuler (+), Rhonki (-), Wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+), Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba
P : timpani
A : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-/-), edema pretibial (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), Clubbing finger (-)

Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-/-), pembesaran KGB inguinal (-), turgor menurun
(-)

Elektrocardiografi
RSMH, 1 Juli 2019

Irama reguler, aksis kiri, HR 70 x/menit, Gel. P normal, PR interval 0.16, QRS comp
0,08 detik, R/S V1 < 1, SV1 + R V5/6 > 35, ST-T change (-), LV strain di V5-V6, I,
aVL
Kesan: LVH
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, tanggal 1 Juli 2019
DARAH RUTIN
KIMIA DARAH
Hb 11.5 mg/dl
Ht 35 %
RBC 3.85 juta /mm3
Leukosit 8.800
Trombosit 290.000 /uL
DC 0/3/64/25/8

Ureum 43 mg/dL
Kreatinin 4.24 mg/dL
Natrium 142 mEq/L
Kalium 4.3 mEq/L
Kalsium 9.0 mg/dL
GDS 121 mg/dL

Kesan: peningkatan kreatinin

DAFTAR MASALAH
CKD stage V e.c. nefropati hipertensi
HHD kompensata

PENGKAJIAN MASALAH
CKD Stage V e.c. Nefropati Hipertensi
S: Pasien mengaku sudah menjalani cuci darah sejak 3 bulan lalu rutin hari
Rabu-Sabtu. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 12 tahun, riwayat kencing
manis sejak 3 bulan lalu.
O: Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan ureum 43, kreatinin 4.23
A: CKD stage V e.c nefropati hipertensi, kami diagnosis banding dengan CKD stage
V e.c. nefropati diabetikum
P: Kami rencanakan pemberian obat rutin pasien candesar 8 mg, amlodipin 10 mg,
CaCO3 3 x 500 mg, Asam folat 3 x 1 mg, HD rutin Rabu-Sabtu, rencana pasang
cimino

HHD Kompensata
S: Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 12 tahun.
O: Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran LVH dan iskemik anterolateral
A: HHD kompensata
P: Kami rencanakan echocardiografi

DIAGNOSIS SEMENTARA
CKD stage V e.c. nefropati hipertensi, HHD kompensata
DIAGNOSIS BANDING
CKD stage V e.c. nefropati DM, HHD kompensata

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Edukasi
Diet NB 2100 kkal, protein 60 gr
Hemodialisa Rabu - Sabtu

Farmakologi
IVFD NaCl gtt X /menit mikro
Asam folat 3x 1 mg PO
Amlodipin 1 x 10 mg PO
Candesartan 1 x 8 mg PO
CaCO3 3 x 500 mg PO

RENCANA PEMERIKSAAN
Ro Thorak PA
Echocardiografi
USG TUG
Konsul Divisi Ginjal Hipertensi
Konsul bedah vaskuler pro pemasangan cimino

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam