PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG
Jl. Tanjungsari No.32 Mayang Jember Telp. (0331) 593 583
Kode Pos 68

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG

NOMOR : 440/059/311.32/2019

TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABOARTORIUM

DI KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG

KEPALA KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan pelayanan

klinis di Klinik Bhakti Pratama Mayang, maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan laboratorium
klinik;
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium dan menjamin mutu
pemeriksaan laboratorium di Klinik bhakti pratama mayang, maka perlu
ditetapkan rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan Laboratorium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Klinik bhakti pratama mayang tentang Rentang Nilai
Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2013 tentang Cara
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
PERTAMA : Menentukan batas rentang nilai rujukan hasil dan nilai ambang kritis hasil
pemeriksaan laboratorium sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Jember
Pada tanggal : 5 Maret 2019

KEPALA KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG

dr. Rizky imansari

Pembina
NIP.
 Lampiran 1
Keputusan Kepala klinik bhakti pratama mayang
Kabupaten Jember
Nomor : 440/059/311.32/2019
Tanggal : 5 Maret 2018
Perihal : Rentang Nilai Rujukan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
di klinik bhakti pratama
mayang

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI KLINIK BHAKTI

PRATAMA MAYANG

NILAI HASIL RUJUKAN

NO PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN HASIL NORMAL AMBANG KRITIS
Kurang Dari Lebih Dari
Hematologi
1. Hemoglobin L:12,3 g/dl – 17,7 g/dl ≤ 7 g/dl ≥ 21 g/dl
P:11,4 g/dl –16,3 g/dl
2. Trombosit 150. 000 – 450. 000 /µl ≤ 20.000 /µl 1000.000 /µl
3. Golongan Darah
Kimia Klinik
1. Cholesterol ≤ 200 mg/dl
2. Gula Darah
Gula Darah Acak < 200 mg/dl < 40 mg/dl > 550 mg/dl
Gula Darah Puasa 75 – 115 mg/dl
Gula Darah 2 Jam PP 110 – 120 mg/dl
3. Asam Urat L : 3,5 – 7,2 mg/dl
P : 2,6 – 6,0 mg/dl
Urine Lengkap
1. Makroskopis
Kejernihan Jernih
Warna Kuning, Kuning Muda, Kuning Tua
Ph 4,6 – 8,0
Berat Jenis 1,000 – 1,035
Protein Urine Negatif
Reduksi Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen Negatif
Sangur Test ( Darah Samar ) Negatif
Keton Negatif
Nitrit Negatif
2. Mikroskopis
Eritrosit 0–3
Lekosit 2–6
Epitel 2–5
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

Ditetapkan : Jember
Pada tanggal : 5 Maret 2019

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS KLATAKAN

dr. Rizky imansari

Pembina
NIP.