FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A.PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Muchamad Syaifudin
Tempat Praktik : Ruang Anggrek
Tanggal Praktik :

I. IDENTITAS DATA IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An. Z Nama Ayah : Tn.H
Alamat : Trowolu 5/3 Nama Ibu : Ny. S
Tanggal lahir : 24-01-2011 Pekerjaan ayah : Wirasuwasta
Agama : - Pendidikan ayah : SMP
Usia : 6 tahun Pekerjaan ibuk : IRT
Suku bangsa : Indonesia Pendidikan ibuk : SMP

II. KELUHAN UTAM

Ibu mengatakan anaknya panas
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kurang lebih 3 hari yang lalu anak panas tinggi, mendadak, timbul bintik- bintik dikulit
seperti digigit nyamuk, gusi berdarah, tidak mimisan, pusing, muntah 2 kali ½ gelas
belimbing dengan konsistensi cair seperti apa yang dimakan dan diminum, batuk, tidak
pilek dan oleh keluarga untuk dibawa berobat ke Puskesmas Wirosari I dan dilakukan
pemeriksaan darah tetapi hanya beberapa saat anak dirujuk ke RSUD Purwodadi untuk
memperoleh perawatan lebih lanju.
IV. RIWAYAT DAHULU
1. Riwayat pada waktu kecil
Ibu klien mengaatkan anknya tidak mempunyai riwayat penyakit sejak kecil.
2. Pernah dirawat di RS
Keluarga klien mengatakan ini baru pertama masuk ke rumah sakit.
3. Obat-obatan yang digunakan
-
4. Tindakan (Operasi)
Klien tidak pernah mengalami tindakan oprasi
 5. Riwayat Imunisasi
An. Z sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak
6. Alergi
Ibu klien mengatakan anknya tidak mempunyai riwayat alergi.
7. Kecelakaan
Klien belum pernah mengalami riwyat kecelakaan.
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN PERKEMBANGAN
1. Pertumbuhan
Ibu menyatakan An. Z lahir cukup bulan (9 bulan 4 hari), menurut ibu An. C
tumbuh normal seperti anak- anak yang lain. Ibu menyatakan BBL dan PB tidak
diukur, BB Sekarang : 14,4 Kg, dengan TB : 102
2. Perkembang
Menurut keterangan ibunya An. Z saat usia 11 bln sudah bisa berjalan dengan
dipegangi kedua lengannya. Saat ini semenjak sakit An. C lebih banyak berada di
tempat tidur karena badanya lemas dan anak juga kurang gerak. Perkembangan
bahasa An. Z sudah mulai mengoceh sejak usia 6,5 bln dan sekang anak sudah bisa
mengucapkan kata-kata dan menyusun kalimat serta menjawab pertanyaan yang
diberikan kepadanya.

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti HIV,
TBC,Hepatitis dan menurun seperti DM,Hipetrensi.
VII. GENOGRAM
VII. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen/Pemeliharaan kesehatan
Menurut Keluarga klien kesehatan adalah yang di utamkan karena klien ank ke 1,
Klien setiap ada malasah dengan kesehatan anaknya selalu memeriksakan anaknya
ke bidan terdekat dan puskesmas.
2. Pola metabolismen nutrisi
A : BB : 14,5 kg
TB: 102 cm
B : Lekosit :4,090 /mm3
Trombosit: 83.000 /mm3
Hb : 13,1Gr/dll
HT : 39,5 %
AT : 160,000
C : baik, (kondisi umum )
D : klien alergi terhadap udang
3. Pola eliminasi
Pada saat sakit anaknya BAB ±5x perhari warna kuning,bercampr lender, bau khas
dan konsistensi encer. Dan BAK ±5x perhari, warna kekuningan, bau khas.
4. Pola aktifitas latihan
Orangtua anak mengatakan bahwa anaknya sudah berkembang sesuai dengan
usianya saat ini dan aktivitas anak sehari-hari hanya bermain.
5. Pola istirahat tidur
Orang tua anak mengatakan anaknya tidur siang ±4 jam (12.00 – 16.00 WIB) dan
tidur malam ± 10 jam (21.00 – 07.00 WIB). Semenjak sakit pola tidur/istirahat
tidak teratur.
6. Pola persepsi kognitif
Keluarga klien kurang mengetahui tentang penyakitnya secara mendetail,tapi ibu
klien mengetahui bahwa anaknya terkena diare karena sebelumya di periksakan ke
bidan terdekat.
7. Pola persepsi diri
Ibu klien percaya bahwa anknya akan sembuh, dan tidak inging kejadian yang
menimpa anaknya yang ke 2 terulang kembali.
8. Pola hubungan social
Klien bermain dengan temen kakak dan ibunya setiap hari
 9. Pola seksual
Klien anak ke 3 dari 3 saudara, klien juga menggenakan baju sesuai jenis kelaminya
yaitu laki-laki,
10. Pola pencegahan maslah mengatasi stress
Keluarga klien setiap hari minggu mengajak anaknya bermain ke kerabat untuk
mengilangkan stress
11. System kepercayaan nilai-nilai

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medic
DHF
2. Tindakan oprasi
Tidak di lakukan tindakan Oprasi
3. Status nutrisi
A : BB : 8,5 kg
TB: 75 cm
B : Lekosit :2,300 /mm3
Trombosit:553,000 /mm3
Eritrosit : 4,50 /mm3
HT : 35,5 %
Hb : 12,1Gr/dll
C : baik, (kondisi umum, GCS)
D : klien alergi terhadap susu
4. Status cairan
Intake Out put
Makan/minum : 400 cc
Infus : 430 cc
Urine : 1100
Iwl : 84
= 830 cc : 1184 cc
Bc : - 354 cc
5. Obat – obatan
a. Infus RL 15 tpm (430 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
 b. Injeksi Ondancetron 3x1 amp (/ ¼ ml)
c. Injeksi Cefotaxime 2x1 amp ( 250mg/ml)
d. L-Bio 1 Sacnet
e. L-Zink 20 mg
6. Aktifitas
Orangtua anak mengatakan bahwa anaknya sudah berkembang sesuai dengan
usianya saat ini dan aktivitas anak sehari-hari hanya bermain
7. Hasil laborat
IMUNOLOGI KIMIA KLINIK
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
HB 12,8 GDS 65

Lekosit 20,300
Eritrosit 4,59
Trombosit 550,000
HT 35,8

FESES
Warna Kuning Sisa Makanan +
Konsisten Lunak Lemak +

Eritrosit 1-2 Karbohidrat - / Negatif

Trombosit 3-4 Protein +
Epitel - / Negatif Parasit
Bakteri
Jamur + --kista
telur - / Negatif
- cacing - / Negatif

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Temperatur : 36.1 C
2. Denyut jantung/ nadi : 102 x/Menit
3. Respiratori rate : 26 x/Menit
4. Tekanan darah :
5. Pertumbuhan :
6. Keadaan umum : Baik, GCS: 15, E : 4, M : 6, V : 5
7. Kepala :
Keadaan kulit kepala : Bersih dan tidak ada ketombe
Warna rambut : Hitam
Jumlah : Lebat
Rontok/Tidak : Tidak rontok
Ubun-ubun : Cekung, Belum menyatu.
8. Mata
Bentuk : Tidak ada cekung(Cowong) dan hitam
Conjungtiva : Tidak ada pucat
Sklera : Tidak ada kuning
Palpebra : Tidak ada oedema
9. Hidung
Bentuk : Simetris. tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada polip.
10. Mulut
Bentuk : Simetris, tidak ada labio skisis/palate skisis
Bibir : Kering,tidak ada stomatitis
Gigi : Keadaan gigi rapih dan tidak ada caries
Lidah : Bersih
11. Telinga
Bentuk : Sama kanan kiri.
12. Dada :
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullness
 Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.

13. Perut :
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung

14. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis,

skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
15. Genetalia : Jenis kelamin Laki-laki, tidak odem, tidak ada
kelainan, kulit perineal kemerahan
16. Kulit : Turgor kulit menurun, mulut kering,

RIWAYAT ANAK LAIN

Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
- - -
B. ANALISA DATA
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbanganOutput yang berlebihan
kuning kehijauan bercampur cairan
lendir
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, malas makan
DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasiInfeksi bakteri
bahwa klien BAB berkali- BAB
kali
DO :klien tampak lemas,
mata cowong.

D. MASALAH KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Paraf Tanggal Paraf
Ditemukan Jam
Teratasi
1 Gangguan keseimbangan cairan b/d
output yang berlebihan
2 Gangguan eliminasi BAB : diare b/d
infeksi jamur
3

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. Kep Tujuan dan Kriterian Intervensi Rasional Para
f
1 Setelah Dilakukan 1. pantau tanda 1. pantau tanda
Tindakan Keperawatan kekurangan cairan kekurangan cairan
2x24 Jam 2. observasi/catat 2. observasi/catat
denganTujuan : volume hasil intake output hasil intake output
cairan dan elektrolit cairan cairan
dalam tubuh seimbang 3. anjurkan klien 3. anjurkan klien
(kurangnya cairan dan untuk banyak untuk banyak
elektrolit terpenuhi)gn minum minum
KH : 4. jelaskan pada ibu 4. jelaskan pada ibu
1.Turgor kulit cepat tanda kekurangan tanda kekurangan
kembali. cairan cairan
2.Mata kembali normal 5. berikan terapi 5. berikan terapi
3.Membran mukosa sesuai advis : sesuai advis :
basah - Infus RL 15 tpm Infus RL 15 tpm
 4.Intake output seimban

Setelah Dilakukan 1. Mengobservasi 1. kehilangan cairan

Tindakan Keperawatan TTV yang aktif secar
2x24 Jam 2. Jelaskan pada terus menerus akan
denganTujuan : Konsiste pasien tentang mempengaruhi
nsi BAB lembek, penyebab dari TTV
frekwensi 1 kali perhari diarenya 2 Klien dapat
dengan KH : 3. Pantau leukosit mengetahui
1.Tanda vital dalam batas setiap hari penyebab dari
normal (N: 120-60 4. Kaji pola eliminasi diarenya.
x/mnt, S; 36-37,50 c, klien setiap hari 3 Berguna untuk
RR : < 40 x/mnt ) 5. Kolaborasi) mengetahui
2.Leukosit : 4000 – penyembuhan
11.000 infeksi
3. Hitung jenis leukosit : 4 Untuk mengetahui
1-3/2-6/50-70/20-80/2-8 konsistensi dan
frekuensi BAB
5 Metode makan
dan kebutuhan
kalori didasarkan
pada kebutuhan.

F. PELAKSANANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. Kep Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Respon Paraf
1,2 Rabu Mengkaji keluhan pasien DS: IBU Klien
1/9/2017 - Mengobservasi TTV mengatakan bahwa
setiap 8 jam BAB berkali-
13.30
kali, muntah, dan
perut kembung.
DO : Turgor kulit
menurun, mulut
kering, mata
cowong,
S = 36,10 C, N= 102,
tampak lemah ,RR
26x/mnt
Menentukan tanda-tanda DS : ibu klien
1 13.35
kekurangan cairan mengatakan akan
minum yang banyak
DO :Turgor kulit
berkurang, mukosa
 mulut
1 14.00 kering,disertai .
Menganjurkan untuk klien DS : expesi wajah
banyak minum klien sedikit rileks
DO : keluarga
kooperatif,dan akan
memberikan banyak
minum ASI agar
klien tidak dehidrasi
1 14.15
Jelaskan pada keluarga DS : Ibu pasien
tanda-tanda kekurangan mengatakan akan
cairan member minum ASI
sesering mungkin
DO : Ny. “S”
1,2 14.35 keluarga kooperatif
Menganjurkan makan DS:Ibu klien
dalam porsi dikit tapi mengatakan akan
sering memberi ASI makan
dalam porsi kecil
tapi sering.
DO : keluarga
kooperatif

2/9/2017 Mengobservasi TTV DS: IBU Klien

08.30 mengatakan bahwa
BAB berkurang.
DO : Turgor kulit
membaik, mulut
basah, mata tdk
cowong,
S = 36,10 C, N=
100, ,RR 27x/mnt

08.50 Mengopservasi tanda tanda DS : -

dehidrasi DO : Turgor kulis
sedikit membaik ,
mukusa mulut
lembab, muntah
berkurang,diare
berkurang.
G. EVALUASI
No Tgl/Ja Dx. Kep Perkembangan Paraf
m
1 Rabu 1 S : Ibu Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
1/9/17 O : - Klien masih tampak lemas
Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2 S : Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-

kali,sudah mulai berkurang 2x/hari, sudah tdk sampai
muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan
porsi makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi dilanjutkan
Kaji intak output cairan setiap 8 jam
Pantau tanda-tanda dehidrasi