Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION


CABANG NUSA TENGGARA TIMUR
Sekertariat : Jl. Samratulangi Raya No.216 C, RT 032 / RW 014 Kel. Kelapa Lima, Kec. Kelapa Lima
Kota Kupang, NTT
Website : www.pdgi-ntt.or.id,Email : pdgintt@Yahoo.com

Formulir Permohonan Pindah Anggota

Kepada Yth,
Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang NTT

Dengan ini saya :


Nama :
Alamat Rumah :
Warga Negara :
Agama :
NPA PDGI :
Pekerjaan/Jabatan :
Jabatan dalam PDGI :
No. HP :

Mengajukan permohonan pindah anggota, karna saya akan berpindah tugas dari (tempat tugas
lama)………………………,ke (tempat tugas baru)……………………., untuk itu saya akan
mendaftarkan diri menjadi anggota PDGI Cabang / Wilayah................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun.
Bersama ini terlampir berkas-berkas yang di perlukan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Pemohon

NPA.,,,,,,

 Syarat – syarat :
1. Melunasi iuran anggota
2. Mengisi form pindah anggota
3. FC. KTA
Catatan, seluruh berkas dibuat dalam bentuk PDF dan dikirm ke email pdgintt@yahoo.com./
WA. 0811 3811 6191
Disertakan bukti pembayaran/bukti transferan iuran anggota (hingga tahun terakir).
Atau dapat menghubungi secretariat PDGI NTT, c/q. Leny. HP. 085 238 75 000 9.