Anda di halaman 1dari 6

MELAKUKAN PERAWATAN LUKA

1. Mencuci tangan
2. Lakukan inform consent lisan pada klien/keluarga dan intruksikan klien untuk tidak
menyentuh area luka atau peralatan steril.
3. Menjaga privacy dan kenyamanan klien dan mengatur kenyamanan klien
4. Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan
selimut mandi.
5. Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu)
6. Pasang alas/perlak
7. Dekatkan nierbekken
8. Paket steril dibuka dengan benar
9. Kenakan sarung tangan sekali pakai
10. Membuka balutan lama
 Basahi plester yang melekat dengan was bensin dengan lidi kapas.
 Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis ke 1 dengan melepaskan ujungnya
dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit ke arah balutan.
 Kemudian buang balutan ke nierbekken.
 Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah terisi larutan chlorin 0,5%
11. Kaji Luka:
Jenis, tipe luka, luas/kedalaman luka, grade luka, warna dasar luka, fase proses
penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya, letak drain, kondisi jahitan,
bila perlu palpasi luka denga tangan non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.
12. Membersihkan luka:
 Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom kecil ke 1
 Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset chirurgis dan tangan kiri
memegang pinset anatomis ke-2
 Membuat kassa lembab secukupnya untuk membersihkan luka (dengan cara
memasukkan kapas/kassa ke dalam kom berisi NaCL 0,9% dan memerasnya
dengan menggunakan pinset)
 Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis dan dipindahkan ke pinset
chirurgis
 Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan kassa terpisah untuk sekali
usapan. Gunakan teknik dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.
13. Menutup Luka
 Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa steril kering yang diambil
dengan pinset anatomis kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan
kanan.
 Beri topikal therapy bila diperlukan/sesuai indikasi
 Kompres dengan kasa lembab (bila kondisi luka basah) atau langsung ditutup
dengan kassa kering (kurang lebih 2 lapis)
 Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal
 Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan pembalut dengan balutan
yang tidak terlalu ketat.
14. Alat-alat dibereskan
15. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tong sampah
16. Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman
17. Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan

1. DOKUMENTASI
2. Hasil observasi luka
3. Balutan dan atau drainase
4. Waktu melakukan penggantian balutan
5. Respon klien

2.8. Perawatan Luka Basah


Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan
debridemen (pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati atau berdekatan dengan lesi
akibat trauma atau infeksi sampai sekeliling jaringan yang sehat)
Indikasi : luka bersih yang terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridement
Tujuan :
1. Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik
2. Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka
3. Membantu menarik kelompok kelembapan ke dalam balutan
Persiapan alat :
1. Bak balutan steril :
 Kapas balut atau kasa persegi panjang
 Kom kecil 2 buah
 2 pasang pinset (4 buah) atau minimal 3 buah (2 cirurgis dan 1 anatomis)
 Aplikator atau spatel untuk salaep jika diperlukan
 Sarung tangan steril jika perlu
2. Perlak dan pengalas
3. Bengkok 2 buah
 Bengkok 1berisi desinfektan 0,5 % untuk merendam alat bekas
 Bengkok 2 untuk sampah
4. Larutan Nacl 0,9 %
5. Gunting plester dan sarung tangan bersih
6. Kayu putih dan 2 buah kapas lidi
Prosedur :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakuakan
2. Dekatkan peralatan di meja yang mudah dijangkau perawat
3. Tutup ruangan sekitar tempat tidur dan pasang sampiran
4. Bantu klien pada posisi nyaman. Buka pakaian hanya pada bagian luka dan
instruksikan pada klien supaya tidak menyentuh daerah luka atau peralatan
5. Cuci tangan
6. Pasang perlak pengalas di bawah area luka
7. Pakai sarung tangan bersih, lepaskan plester dengan was bensin menggunakan lidi
kapas, ikatan atau balutan. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan
menariknya dengan perlahan sejajar kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih
terdapat bekas plester di kulit bersihkan dengan kayu putih
8. Angkat balutan kotor perlahan-lahan dengan menggunakan pinset atau sarung tangan,
pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien. Bila terdapat drain angkat
balutan lapis demi lapis
9. Bila balutan lengket pada luka lepaskan dengan menggunakan normal salin ( NaCl 0,9
%)
10. Observasi karakter dari jumlah drainase pada balutan
11. Buang balutan kotor pada sampah, hindari kontaminasi permukaan luar kantung,
lepaskan sarung tangan dan simpan pinset dalam bengkok yang berisi larutan
desinfektan
12. Buka bak steril, tuangkan larutan normal salin steril ke dalam mangkok kecil.
Tambahkan kassa ke dalam normal salin
13. Kenakan sarung tangan steril
14. Inspeksi keadaan luka, perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau
penutup kulit dan karakter drainase ( palpasi luka bila perlu dengan bagian tangan
yang nondominan yang tidak akan menyentuh bahan steril )
15. Bersihkan luka dengan kapas atau kassa lembab yang telah dibasahi normal salin.
Pegang kassa atau kapas yang telah dibasahi dengan pinset. Gunakan kassa atau kapas
terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area terkontaminasi
16. Pasang kassa yang lembab tepat pada permukaan kulit yang luka. Bila luka dalam
maka dengan perlahan buat kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan pinset. Secara
perlahan masukan kassa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka kontak
dengan kassa lembab
17. Luka ditutup dengan kassa kering. Usahakan serat kassa jangan melekat pada luka.
Pasang kassa lapisan kedua sebagai lapisan penerap dan tambahkan lapisan ketiga
18. Luka difiksasi dengan plester atau dibalut dengan rapi,
19. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat yang telah disediakan, dan simpan
pisnet yang telah digunakan pada bengkok perendam
20. Bereskan semua peralatan dan bantu pasien merapikan pakaian, dan atur kembali
posisi yang nyaman
21. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
22. Dokumentasikan hasil, observasi luka, balutan dan drainase, termasuk respon klien

Perhatian :
 Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan basah kering dapat
menimbulkan rasa nyeri pada klien
 Perawat harus memberikan analgesi dan waktu penggantian balutan sesuai dengan
puncak efek obat
 Pelindung mata harus digunakan jika terdapat resiko adanya kontaminasi ocular
seperti percikan dari luka
Protap Injeksi Subkutan (SC)

Pengertian Injeksi Subkutan


Injeksi Subkutan atau sering disingkat SC (subcutaneus) adalah memberikan obat melalui
injeksi di bawah kulit yang dilakukan pada lengan atas daerah luar, kaki bagian atas, dan
daerah sekitar pusat.
Tujuan Injeksi Subkutan
Agar obat dapat menyebar dan diserap secara perlahan-lahan (contoh: Vaksin, uji tuberculin)
Prosedur Injeksi Subkutan
1. Lakukan verifikasi program terapi ( benar pasien, obat, dosis, waktu, tempat injeksi ).
2. Siapkan Alat.
 Spuit 1 cc dengan jarum 24G
 Kapas, alkohol spray 70%
 Kupet injeksi
 Perlak
 Obat yang dibutuhkan
 Bengkok
 Sarung tangan bersih
 Catatan pemberian obat injeksi
 Alat tulis
3. Cuci tangan.
4. Beri salam dan jelaskan tindakan yang akan dikerjakan pada pasien / keluarga.
5. Pakai sarung tangan bersih.
6. Masukkan obat ke dalam spuit sesuai program dokter.
7. Perhatikan prinsip 8 benar 1W (8B1W).
8.Tentukan daerah yang akan diinjeksi dan lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol.
9. Masukkan jarum dengan posisi 90° bila memakai jarum kecil (panjangnya 1 cm), atau
dibawah 45° bila memakai jarum yang lebih panjang.
10. Lakukan aspirasi dan pastikan jarum tidak masuk ke pembuluh darah.
11. Masukkan obat dengan perlahan-lahan.
12. Observasi kondisi/reaksi pasien.
13. Cabut jarum dan desinfeksi kulit dengan alkohol.
14. Rapikan pasien dan alat-alat.
15. Buka sarung tangan.
16. Cuci tangan.
17. Dokumentasikan pada catatan pemberian obat injeksi.
Perhatian:
1. Jangan menginjeksi pada tempat dimana ada bekas jaringan yang terluka atau tempat
dimana terjadi edema.
2. Sebelum memberi obat,tanyakan riwayat pemberian obat sebelumnya, apakah
pernahalergi dengan obat tertentu.
3. Bila pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat tertentu, tulis nama obat pada catatan
alergi obat
PERAWATAN LUKA

A. Pengertian Luka
 Menurut Mansjoer, Luka adalah keadaan hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan.
 Menurut InETNA, Luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas
atau kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi
jaringan.
 R. Sjamsu Hidayat, Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang
disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan,
sengatan listrik atau gigitan hewan
 Koiner dan Taylan, Luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit
dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau
terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam.

B. Tujuan Melakukan Perawatan Luka


Tujuan untuk melakukan perawatan luka adalah :
1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka.
2. Absorbsi drainase.
3. Menekan dan imobilisasi luka.
4. Mencegah jaringan epitel baru dari cedera mekanis.
5. Mencegah luka dari kontaminasi.
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing.
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien.

C. Mekanisme Terjadinya Luka


1. Luka insisi, terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misal yang terjadi akibat
pembedahan.
2. Luka memar, terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh
cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet, terjadi akibat kulit bergesek dengan benda lain yang biasanya dengan
benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk, terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk
kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores, terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus, terjadi akibat luka yang menembus organ tubuh, biasanya pada bagian
awal luka masuk diameternya kecil tetapi bagian ujung biasanya akan melebar.

D. Fase Penyembuhan Luka


Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan
maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan yang
tidak dapat dipisahkan.

 Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari. Inflamasi
berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri, menghilangkan debris
dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.

 Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel jaringan
penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.

 Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-
bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat remodeling
luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang
berlebih dan regresi vaskularitas luka.

Penatalaksanaan atau Perawatan Luka


Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka,
tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan,
pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit.
Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan
antiseptik.
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari terjadinya infeksi.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
 Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda
asing.
 Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
 Berikan antiseptik.
 Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal.
 Bila perlu lakukan penutupan luka.
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh
dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas
sebaiknya dibiarkan sembuh.
5. Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga
proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi
luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan
lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi
atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
8. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan
tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap
penderita dan adanya infeksi.