ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM

PERNAFASAN (PARU)
PADA KLIEN Ny. “S” dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012

Disusun oleh :

ELOK ASTUTI KUSUMA WARDANI

13.321.0019
2A

Prodi S1 keperawatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“ INSAN CENDEKIA MEDIKA “
JOMBANG
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (PARU)
PADA KLIEN Ny. “S” dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012

Tanggal Masuk : 18 Februari 2012

Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2012

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. “S”
Umur : 57 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Status Pernikahan : Nikah
Alamat : Jln. Sultan Sharir
Diagnosa Medis : TB Paru
Medrec : 002757

Penanggung Jawab : Tn. “A”

Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Nikah
Hubungan dengan Klien : Menantu
PENGKAJIAN
Alasan Utama Datang Ke Rumah Sakit
Klien mengatakan batuk berdarah dan sesak nafas.

Keluhan Utama Saat Pengkajian

Saat pengkajian klien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Saat Ini

± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk berdarah dan sesak nafas dengan
frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.saat sesak klien
mengeluh nyeri dibagian dada dan kesulitan untuk tidur dengan KU lemah, TD 120/60
mmHg, Nadi 80/menit serta frekuensi pernafasan 24/menit. Klien mengalami sesak jika
beraktivitas berat.

Riwayat Kesehatan Lalu

± 5 bulan yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

Riwayat Kesehatan keluarga

± 2 Tahun yang lalu suami klien pernah menderita penyakit yang sama.

Riwayat Alergi Terhadap Pengobatan

Klien tidak pernah mengalami alergi terhadap pengobatan.
 PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Compos Mentis
TTV
TD : 120/60 mmHg
Pols : 80/menit
Rr : 24/menit
Suhu : 37˚ C
 TB : 150cm
 BB : 41 Kg
 Status Gizi
 BB : 41 Kg
 Tinggi : 150ST
 BB Ideal : 49,9 Kg
 Masalah Keperawatan : Tidak ada

Kebutuhan Sehari - hari

No Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS

1 Pola Aktivitas
Makan:
Frekuensi 2 x Sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, Lauk-Pauk, Sayur Nasi, Agar, buah, telur, roti dll
Jumlah 1 Porsi ½ Porsi
Masalah Tidak ada masalah Kurang nafsu makan

Minum :
Frekuensi >5 x sehari >5 x sehari
Jenis Air putih Air putih
2 Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari
Konsistensi Normal Cair
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
 No Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS
BAK
Frekuensi >2 x sehari >2 x sehari
Warna Kuning Kuning
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
3 Pola Istirahat dan Tidur
Lama 6 Jam 2 Jam
Masalah Gangguan pola istirahat Gangguan pola istirahat
4 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x sehari 2x sehari

Gigi dan mulut

Frekuensi 2x sehari 2x sehari

2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran : Normal
Penglihatan : Memakai kacamata saat membaca
Penghidu : Normal
Peraba : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

b. Sistem Penglihtan
Lapang Pandang : Normal
Kesimetrisan Mata : Kedua mata simetris
Kelopak Mata : Cekung
Konjuntiva : Anemis
Skelera : Tidak ikterik
Kornea : Hitam
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
c. Sistem Pernapasan
Frekuensi : 24/menit
Batuk : Batuk berdahak bercampur buih
Bunyi Nafas : Ronkhi basah
Sumbatan Jalan Nafas : Adanya sputum
Bentuk Dada : Simetris
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

d. Sistem Kardiovaskular
TD : 120/60 mmHg
Pols : 80/menit
Suhu : 37˚ C
I : Bentuk dada Simetris
P : Murmur tidak ada
P : Tidak terdapat nyeri tekan
A : BJ1 dan BJ2
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

e. Sistem Saraf
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
E (membuka mata) :4
V (mengikuti perintah) :5
M (melokalisir nyeri) :6
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

f. Sistem Intigumen
Warna Kulit : Tidak pucat
Luka : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Kurang Elastis
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 g. Sistem Gastrointestinal
Nafsu Makan : Kurang
Porsi SMRS : 1 Porsi
Porsi MRS : ½ Porsi
Kemampuan Mengunyah : Normal
Kemampuan Menelan : Normal
Perut : Normal
Diet : BB
Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

h. Sistem Muskuloskeletal
Rentang Gerak : Bebas
Cara jalan : Tidak Seimbang dan dibantu saat berjalan
Kemampuan memenuhi aktivitas : Dibantu sebagian
Genggaman Tangan : Kuat tangan kanan dan kiri
Otot Kaki : Kuat kaki kanan dan kiri
Akral : Hangat
Fraktur : Tidak ada
Kekuatan Otot : 4 4
4 4
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
i. Sistem Perkemihan
Urine : Kuning Jernih
Frekuensi : 2 x sehari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. Data Penunjang
Tanggal : 20 Februari 2012

No Data Hasil Lab Nilai Normal

1 Sputum BTA + BTA -
Pemeriksaan Rontgen Thoraks
Pada hasil pemeriksaan rontgen thoraks,
sering di dapatkan adanya suatu lesi sebelum
ditemukan adanya gejala subjektif awal dan sebelum
pemeriksaan fisik menemukan kelainan pada paru.
Bila pemeriksaan rontgen menemukan suatu
kelainan, tidak ada gambaran khusus mengenai TB
paru awal kecuali di lobus bawah dan biasanya
berada di sekitar hilus. Karakteristik kelainan ini
terlihat sebagai daerah bergaris-garis opaque yang
ukurannya bervariasi dengan batas lesi yang tidak
jelas.
Kriteria yang kabur dan gambar yang kurang
jelas ini sering diduga sebagai pneumonia atau suatu
proses edukatif, yang akan tampak lebih jelas dengan
pemberian kontras.
Pemeriksaan rontgen thoraks sangat berguna
untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan ini
bergantung pada tipe keterlibatan dan kerentanan
bakteri itu berkel terhadap obat anti tuberkulosis,
apakah sama baiknya dengan respons dari klien.
Penyembuhan yang lengkap serinng kali terjadi di
beberapa area dan ini adalah observasi yang dapat
terjadi pada penyembuhan yang lengkap.
Hal ini tampak paling menyolok pada klien
dengan penyakit akut yang relatif di mana prosesnya
dianggap berasal dari tingkat eksudatif yang besar.
2 Thrombosit 282.000 150.000 – 400.000
3 Leuksit 12.300 5.000 – 10.000
 4 Hematokrit 32 40 – 50
5 Ureum 27 15 – 40
6 Kalium 3,7 3,5 – 5,0

4. Terapi yang Diberikan

 KSR 3x1
 Ambroxol 3x1
 INH 100 2x1
 INH 300 2x1
 Valsartan 1x1
 Retaphyl 2x1
 Pulmicart (digunakan saat sesak)
 RL gtt 20x/menit

PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL

Psikologis : Keluarga mengatakan bingung dengan keadaan klien, klien sering marah-
marah
Sosial : Hubungan klien dengan keluarganya baik, hubungan klien dengan
masyarakat sekitar kurang baik sebab klien dijauhi masyarakat karena takut
penyakit klien.
Spiritual : Klien beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit klien rajin sholat 5
waktu. Tetapi setelah klien dirawat di rumah sakit, klien tidak mampu sholat
lagi.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis

Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed :7/4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012

Masalah
No Data Senjang Etiologi Keperawa Paraf
tan
1 DS : M. Tuberculosis Bersihan
 Pasien mengatakan di Inhalasi droplet jalan nafas
tenggorokanya ada Bakteri mencapai alveolus tidak
dahak Muncul reaksi radang efektif
DO : Terjadipengeluaran secret/mucul
 Bunyi nafas Ronkhi Akumuluasi secret jaan nafas
Basah Kebersihan jalan nafas tidak efektif
 Klien tampak sesah
nafas
 Secret berbuih
 Rr : 24/mnt
 N : 80/mnt
 Secret : ada
2 DS : Respon batuk – batuk Nutrisi
 Klien mengatakan kurang
Penggunaan otot- otot abdomen
kurang nafsu makan dari
Refluk pegal
DO : kebutuhan
 Klien tampak tidak Mual muntah tubuh
menghabiskan Nutrisi kurang dari kebutuhan
makanannya
 Ada sisa makanan di
piring klien
3 DS: Akumulasi secret dijalan nafas Intoleransi
 Klien mengatakan Menghalangi proses difusi oksigen aktivitas
badannya lemas Kompensasi tubuh meningkatkan
 Masalah
No Data Senjang Etiologi Keperawa Paraf
tan
sehingga susah gerakan pernafasan sesak
beraktivitas Pola nafas tidak efektif
DO: Transportasi oksigen terganggu
Klien tampak Kelelahan kelemahan fisik
memanggil keluarga Otropi otot - otot
saat butuh sesuatu Keterbatasan aktivitas
Klien tampak lemas Aktivitas kehidupan sehari – hari
terganggu
4 DS : Bakteri mencapai alveolus Cemas
 Klien mengatakan Perjalanan penyakit TBC
sangat cemas tentang Muncul respon tubuh berupa Gejala
penyakitnya fisik yang menggganggu aktivitas

DO : Kurang komunikasi,
 Klien tampak bingung Support berlebih
 Klien tampak cemas Stressor keluarga
 Klien tampak gelisah Khawatir kondisi anggota keluarga
yang sakit
Kecemasan

Prioritas Masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktivitas
4. Kecemasan pasien

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tida efektif b.d. adanya secret
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
3. Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah
4. Kecemasan b.d. kurang pengetahuan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012

Diagnosa Tujuan Rencana

No Jam Rasional Paraf
Keperawatan (SMART) Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas 05.30 Setelah 1. Kajifungsi Penurunan bunyi napas
tidak efektif b.d. dilakukan pernafasan indikasi atelektasis,
adanya secret. askep 3x24 2. Catat ronkiin
jam bersihan kemampuan dikasiakumulasisecret /
DS : jalan nafas untuk ketidakmampuan

 Pasien menjadi mengeluarkan membersihkan jalan

efektif, secret napas sehingga ototak
mengatakan di
dengan 3. Anjurkan klien sesori digunakan dan
tenggorokanya
kriteria hasil: untuk latihan kerja pernapasan
ada dahak
1. Sesak nafas batuk efektif dan meningkat
berkurang nafas dalam
DO : 2. Rr : 18x/mnt 4. Anjurkan klien Pengeluaran sulit bila
 Bunyi nafas 3. Secret hilang untuk posisi semi secret tebal, sputum
Ronkhi Basah fowler berdarah akibat
 Klien tampak 5. Berikan terapi kerusakan paru
sesah nafas oksigen
 Secret berbuih 6. Pantau TTV Batuk efektif membantu
 Rr : 24/mnt 7. Kolaborasi mengeluarkan secret
 N : 80/mnt dengan tim medis

 Secret : ada untuk membantu

Meningkatkan ekspansi
terapi
paru dan membuka area
atelektasis

Membantu suplai
oksigen

Mengetahui
Perkembangan
Pasien.
 Diagnosa Tujuan Rencana
No Jam Rasional Paraf
Keperawatan (SMART) Keperawatan

Diperlukan untuk
pengobatan lanjutan
dalam proses
penyembuhan
2 Nutrisi kurang dari 06.00 Setelah 1. Catat status 1. Berguna dalam
kebutuhan tubuh dilakukan nutrisi klien mendefinisikan
b.d. anoreksia askep 3x24 2. Monitor intake nutrisi dan cairan
DS : jam kebutuhan output 2. Mengukur
 Klien mengatakan nutrisi klien 3. Catat adanya keefektifan nutrisi
kurang nafsu terpenuhi, anoreksia dan dan cairan
makan dengan mual muntah 3. Menentukan jenis
DO kriteria hasil : 4. Anjurkan klien diet dan
 Klien tampak  Nafsu makan untuk bedrest mendefinisikan
tidak meningkat 5. Anjurkan klien pemecahan masalah
menghabiskan untun makan untuk meningkatkan
makanannya makanan porsi intake nutrisi
 Ada sisa sedikit tapi sering 4. Dapat membantu
makanan di piring menghemat energi
klien 5. Mencegah irigasi
gaster
3 Intoleransi aktivitas 06.20 Setelah 1. Dekatkan benda-  1. Klien dapat
b.d. keadaan umum dilakukan benda yang dengan mudah
lemah askep 3x24 dibutuhkan klien mengambil benda
jam aktivitas
2. yang dibutuhkan
DS: klien dapat2. Bantu aktivitas
 Klien mengatakan terpenuhi, klien  Dapat meringankan
badannya lemas dengan aktivitas yang tidak
sehingga susah kriteria hasil : Libatkan keluarga
bisa dilakukan klien
beraktivitas dalam proses
3.
 Klien tidak penyembuhan  Keluarga dapat
DO : kesulitan membantu kebutuhan
Ciptakan
 Klien tampak melakukan yang tidak bisa
aktivitas lingkungan yang
memanggil dilakukan klien
traupetik
 Diagnosa Tujuan Rencana
No Jam Rasional Paraf
Keperawatan (SMART) Keperawatan
keluarga saat 4.
butuh sesuatu  Klien tidak  Lingkungan yang
 Klien tampak lemas lemas traupetik
mempercepat proses
penyembuhan
4 Kecemasan b.d. 06.45 Setelah 1. Pantau tingkat  Faktor ini
kurang pengetahuan dilakukan kecemasan mempengaruhi
askep selama persepsi klien
DS : 3x24 jam 2. Beri informasi terhadap ancaman
 Klien mengatakan kecemasan tentang diri, potensial siklus
sangat cemas klien penyakit yang anxieta
tentang penyakitnya berkurang diderita klien
dengan  Dapat menambah
DO : kriteria hasil : 3. Dorong klien pengetahuan klien

 Klien tampak  mengakui tentang penyakit yang

bingung Klien tidak permasalahan dideritanya

gelisah 3.
 Klien tampak dan

cemas mengekspresika  Klien tidak akan

Klien tidak n perasaan merasa terbebani
 Klien tampak
bingung dengan beban pikiran
gelisah
4. Libatkan sehingga dapat
keluarga dalam mempercepat proses
Klien proses penyembuhan
mengerti penyembuhan
 Memberi keyakinan
tentang
pada klien bahwa dia
penyakitnya
tidak menghadapi
masalah sendirian
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis

Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Selasa, 21 Feb 2012
Diagnosa
No Jam Tindakan Keperawatan Respon Paraf
Keperawatan
1 Bersihan 08.30 1. Mengkaji fungsi 1. Klien bersedia di periksa
jalan nafas pernafasan dengan hasil :
tidak efektif 2. Bunyi nafas vesikular
b.d. adanya 3. Frekuensi pernafasan :
secret 20x/mnt.
08.35 2. Menganjurkan klien 4. Klien melakukan batuk
untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam
efektif dan nafas untuk mengeluarkan
dalam secret
08.40
3. 3.
3. Memberikan terapi 5. Klien bersedia dipasang
oksigen oksigen (2 liter /jam)
11.00
4. 4.
4. Memantau TTV Klien bersedia diperiksa
dengan hasil:

o Pols : 80x/mnt
o TD : 120/80 mmHg
o T : 37˚C
o Rr : 20x/mnt

2 Nutrisi kurang 09.00 Mencatat status nutrisi 1. Klien bersedia di periksa

dari kebutuhan klien dengan hasil :
tubuh b.d.
o BB : 41 Kg
anoreksia

Memonitor intake output 3. Klien bersedia diperiksa

09.45
dan menyebutkan makanan
yang di dapatnya :
 Diagnosa
No Jam Tindakan Keperawatan Respon Paraf
Keperawatan
4. INTAKE

o Makanan : nasi, agar,

telur, buah, roti, dll

Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 Porsi

o Minuman : Air putih

>5cangkir perhari

OUTPUT

o BAB : 2 x sehari
o BAK : >2 x sehari

3.
Mencatat adanya anoreksia
Klien mengatakan tidak mual
09.10 dan mual muntah
lagi
3 Intoleransi 09.30 1. Mendekatkan benda – 1. Benda – benda yang
aktivitas b.d. benda yang dibutuhkan dibutuhkan didekatkan pada
keadaan klien klien.
umum lemah 2. Klien bersedia dan berkata
jika butuh bantuan akan
09.35 2. Membantu aktivitas
klien memencet bel pemanggil
perawat

09.40
3. Melibatkan Keluarga 3. Keluarga bersedia untuk
dalam memenuhi membantu aktifitas klien

kebutuhan
4 Kecemasan 09.45 1. Memantau tingkat 1. Pasien cemas dan sudah
b.d. kurang kecemasan dengan tenang
pengetahuan melihat respon pasien
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis

Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed :7/4 Hari/Tanggal : Rabu, 22 Feb 2012

Diagnosa
No Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas 14.30 S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
tidak efektif b.d.
adanya secre O : Klien tidak tampak sesak lagi setelah di pasang
oksigen
DS :  Tidak terdengar suara ronkhi basah
 Pasien
RR : 20x/menit
mengatakan di
Secret : masih ada
tenggorokanya
A : MasalahTeratasi sebagian
ada dahak
P : Tindakan yang diteruskan :
DO :
 Kaji frekuensi pernafasan
 Bunyi nafas
 Berikan klien terapi oksigen
Ronkhi Basah
 Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas
 Klien tampak
dalam
sesah nafas
 Pantau TTV
 Secret berbuih
 Rr : 24/mnt
 N : 80/mnt
 Secret : ada
2 Nutrisi kurang dari 14.40 S : Klien mengatakan sudah nafsu makan
kebutuhan tubuh
b.d. anoreksia O : Tidak tampak sisa makanan di piring klie
DS : Klien menghabiskan makanannya
 Klien A : Masalah teratasi
mengatakan
kurang nafsu P : Intervensi dihentikan
makan
 Diagnosa
No Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan

DO :
 Klien tampak
tidak
menghabiskan
makanannya
 Ada sisa
makanan di
piring klien

3 Intoleransi 15.00 S : Klien mengatakan badannya lemas sehingga

aktivitas b.d. aktivitasnya terganggu
keadaan umum
lemah O : Klien tampak masih lemah
DS:  Klien tampak masih memanggil keluarganya
 Klien saat butuh sesuatu
mengatakan
badannya lemas A : Masalah teratasi sebagian
sehingga susah
beraktivitas P : Intervensi yang diteruskan :
DO :  Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan
 Klien tampak klien
memanggil  Bantu aktivitas klien
keluarga saat  Libatkan keluarga dalam proses
butuh sesuatu penyembuhan
 Klien tampak
lemas
4 Kecemasan b.d. 14.45 S :
kurang  Klien mengatakan tidak cemas lagi
pengetahuan  Klien mengatakan paham tentang penyakitnya
 Diagnosa
No Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan
DS : O:
 Klien  Klien tampak tidak bingung lagi
mengatakan  Klien tampak tidak cemas lagi
sangat cemas  Klien tampak tidak gelisah lagi
tentang
penyakitnya A : Masalah teratasi

DO : P : Intervensi dihentikan
Klien tampak
bingung
 Klien tampak
cemas
 Klien tampak
gelisah