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ARTÍCULO ESPECIAL

El razonamiento clínico como fuente de error


44.036
Lorenzo Alonso Carrióna, Eva Castells Bescósb, Emilio Alba Conejoa y Alberto Ruiz Canteroc
a
Servicios de Oncología Médica y bMedicina Interna. Hospital Universitario. Málaga. cServicio de Medicina Interna.
Hospital de la Serranía. Ronda. Málaga.

En un modelo simplificado la actuación del médico tiene su urgencias5, muestra una discordancia del 26% entre diag-
eje central en alcanzar el diagnóstico del paciente para per- nóstico clínico y la necropsia, y el otro, efectuado en un
mitir la toma de decisión terapéutica. No son bien conoci- hospital de tercer nivel6, detecta que más de la mitad de las
das las bases mentales de esta actividad, pero sí es sabido causas que dieron lugar a fallecimiento se debían a efectos
que se desarrolla en un marco de incertidumbre, debido a adversos derivados de la actuación clínica, situaciones que,
la variabilidad inherente a los procesos biológicos del ser si bien no tienen por qué ser generalizables, plantean la ne-
humano. Este artículo tiene como objetivo exponer los me- cesidad de conocer cada vez más qué podemos mejorar
canismos conocidos del proceso de razonamiento clínico, y dentro de la actuación médica.
la relación que éstos pueden tener con la aparición del error
durante la fase de diagnóstico.
Error individual y error del sistema
Las bases teóricas del error provienen del campo de la psi-
Concepto y magnitud del error médico
cología, y Reason7 es uno de los autores que más han con-
Es necesario establecer la diferencia entre negligencia y tribuido a su desarrollo, basando su estructura conceptual
error médico. En el primer caso existen unos criterios lega- en el establecimiento de la diferencia entre error debido a la
les establecidos para valorar una posible violación grave de persona y error del sistema.
las normas de actuación. Es lógico que un tema tan impor- El error individual se manifiesta en lo que se denomina fa-
tante para la sociedad como es la salud se someta a la valo- llos activos, situaciones que dan lugar a que una acción no
ración por la ley y la justicia, pero este tipo de solución sólo se culmine adecuadamente o a la violación de un protocolo.
resuelve el problema de forma individual y a corto plazo, no Su aparición se ve favorecida por cansancio, sobrecarga la-
establece las bases para un control real y seguro del mismo boral y otras propias del proceso mental de cada individuo,
ni tiene en cuenta que el error es un factor inherente a la como la falta de atención o las imprudencias, y constituye el
propia actividad médica, la cual debería considerarse una campo de focalización habitual del error médico.
actividad de alto riesgo, similar a otras como, por ejemplo, Por el contrario, el concepto de error relacionado con el sis-
la aeronáutica1. Existen varias definiciones de error médico, tema se fundamenta en que, partiendo de la base de que el
pero nosotros exponemos la de Wu et al2, quienes lo defi- ser humano es falible, existen factores propios de las orga-
nen como una «acción u omisión con consecuencias poten- nizaciones donde el individuo lleva a cabo su actividad que
cialmente negativas para el paciente, que hubiese sido juz- favorecen la aparición del error. A estos factores se les de-
gada como equivocada por un experto de reconocida nomina condiciones latentes, residen dentro del propio sis-
experiencia y conocimiento sobre el problema en el tiempo tema y, cuando se combinan unas con otras y con los fallos
en que ocurrió, independientemente de que tenga conse- activos, dan lugar a la aparición del error.
cuencias negativas o no para el paciente». En esta defini- A continuación nos centraremos en la faceta individual del
ción se destaca el papel del técnico experto, con la inten- error médico, pero no ya en aquellos factores facilitadores
ción final de que el error sea una señal de alarma que referidos (cansancio, sobrecarga), sino en el propio proceso
permita la mejora del sistema y del individuo. del razonamiento clínico y en el papel que éste puede tener
La cuantificación del error es difícil por dos motivos. En pri- en la aparición del error.
mer lugar porque, como ya se ha comentado, no siempre
tiene consecuencias negativas detectables. En segundo lu-
Razonamiento clínico: concepto y fases
gar, porque en el ambiente médico el error continúa siendo
visto como algo a ocultar e inconfesable, y éste es el modelo La mente del médico recorre un camino en el que integra la
que sigue transmitiéndose en la enseñanza de la medicina3. información obtenida del paciente para establecer un diag-
El estudio más amplio sobre este aspecto es el Harvard Me- nóstico o hipótesis de trabajo previa a la toma de decisión,
dical Practice Study4, realizado en hospitales de Nueva York proceso que denominaremos razonamiento clínico (RC). Los
en 1984, que detectó un 3,7% de efectos adversos, de los mecanismos conocidos que participan en esta actividad
cuales un 14% originó fallecimiento, aunque la definición mental provienen de la psicología y de la ciencia cognitiva.
de efecto adverso no es clara. Los primeros artículos sobre este tema aparecen en la biblio-
Un proceder clásico de control de calidad en medicina ha grafía médica a finales de los años setenta con autores como
sido la autopsia, que permite valorar la concordancia clini- Feinstein8 y sobre todo Kassirer y Gorry9, quienes enumera-
copatológica y, en definitiva, la mejora del sistema. En Espa- ron las fases o pasos de este proceso, que aún siendo diná-
ña se han llevado a cabo dos estudios a este respecto; uno mico permite su esquematización. Estas fases, y los puntos
de ellos, sobre los diagnósticos realizados en una unidad de donde puede aparecer el error, son las siguientes:

Fase inicial de generación de hipótesis


Palabras clave: Razonamiento clínico. Error médico. Heurística.
Key words: Clinical reasoning. Medical error. Heuristic.
En los primeros momentos del contacto con el paciente se
produce un «disparo» (triggering en inglés) de hipótesis
Correspondencia: Dr. L. Alonso Carrión.
Manuel del Palacio, 36. 29017 Málaga. diagnósticas que se manejan en la memoria inmediata, en
número que depende de su capacidad de almacenamiento
Recibido el 14-11-2001; aceptado para su publicación el 11-1-2002.

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ALONSO CARRIÓN L, ET AL. EL RAZONAMIENTO CLÍNICO COMO FUENTE DE ERROR

y suele oscilar entre cinco y siete. Una hipótesis puede ser re que las hipótesis que se barajan como posibles diagnósti-
general o específica y presentarse en la forma de un estado cos sean expuestas de forma exhaustiva (es decir, deben
(p. ej., un proceso inflamatorio), un trastorno clínico (reac- incluirse todas) y, además, deben ser mutuamente exclu-
ción aguda al trasplante), un síndrome (síndrome nefrótico) yentes, estableciéndose una probabilidad condicional para
o una enfermedad concreta10. Los mecanismos que desen- cada síntoma o signo dentro de cada proceso en relación
cadenan las hipótesis no son bien conocidos, pero parece con el conjunto de hipótesis (p. ej., si uno de los signos es
que en oposición a incluir razonamientos numéricos o de hemoptisis y las posibilidades diagnósticas son enfermedad
frecuencia de enfermedad están basados en automatismos pulmonar obstructiva crónica, cáncer de pulmón, tuberculo-
mentales que en psicología se encuadran dentro del con- sis o embolismo pulmonar, debemos establecer la probabili-
cepto de heurística (del griego «descubrir»)11. El diccionario dad de aparición de este signo en cada una de las enferme-
Webster12 define el término heurística como un procedi- dades). Esta estrategia de razonamiento es intelectualmente
miento o técnica exploratoria de resolución de problemas interesante, pero tiene problemas de aplicabilidad práctica,
basados en la autoeducación o feedback para la mejora de ya que debe modelar una realidad compleja en términos de
la acción, destacando el papel de la experimentación y del probabilidad, y de momento es impensable que en la activi-
proceso de ensayo y error. A su vez, dentro del término ge- dad práctica diaria nos detengamos a realizar un ejercicio
nérico heurística se han podido establecer subtipos según teórico de esta magnitud para cada diagnóstico. No obstan-
las formas por las que se dispara el automatismo. Así, se te, es indudable que de alguna forma la mente establece
dice que existe una heurística de representación cuando la probabilidades previas según la experiencia del médico y,
mente relaciona un conjunto de hallazgos con los de una como se ha comentado, lo hace de forma automática. En
entidad clínica bien definida, aunque en realidad los sínto- esta estrategia de razonamiento el error aparece cuando la
mas pueden estar relacionados con una entidad más preva- probabilidad de un proceso es infra o supraestimada, o bien
lente (p. ej., una paciente con diarrea, fiebre y artralgia pue- cuando no se incluyen todas las enfermedades «competido-
de ser diagnosticada de enfermedad de Whipple, cuando ras» en la parrilla de diagnóstico diferencial o cuando no se
en realidad puede tratarse de una simple toxiinfección ali- hacen comparaciones adecuadas de los tests diagnósticos.
mentaria), o una heurística de disponibilidad que nos lleva a – Estrategia causal. Un segundo tipo de ayuda a la selec-
relacionar los hallazgos clínicos con una entidad que nos es ción de hipótesis se basa en la explicación fisiológica, es de-
familiar aunque no sea la más prevalente (p. ej., para un cir, en el mecanismo causa-efecto entre variables clínicas,
endocrinólogo la aparición de una crisis hipertensiva en una mecanismo que puede tener una base anatómica, fisiológi-
mujer puede relacionarse con un feocromocitoma, aunque ca o bioquímica8. Esta estrategia permite en ocasiones rom-
podría tratarse simplemente de que haya comenzado a to- per el balance a favor de una de varias hipótesis que desde
mar estrógenos como anticonceptivos). Por último, una es- el punto de vista probabilístico podrían plantearse, integran-
pecial forma de heurística relacionada con la anterior es la do todos los hallazgos en un marco coherente, lo que tiene
que podríamos llamar de alerta, por la que el médico tende- como una de sus limitaciones el escaso conocimiento que
ría a pensar primero en aquellas condiciones que pueden poseemos de la mayor parte de los mecanismos fisiológicos
comprometer la vida del paciente13. implicados en la aparición de las enfermedades.
La importancia de este discurso teórico reside en que ya en – Estrategia determinística. Este tercer tipo de estrategia re-
este primer nivel del proceso diagnóstico puede aparecer el coge la información ya conocida de experiencias previas y la
error debido a «fallos» del automatismo, algunos referidos transforma en reglas que siempre se cumplen, información
previamente. Así, la heurística de representación puede dar que puede proceder a su vez del campo probabilístico o del
lugar a error cuando no se tiene en cuenta la prevalencia de causal, y cuyo enunciado sería: si se cumplen ciertas condi-
cada proceso en el medio en que nos desenvolvemos, o se ciones, entonces la acción a tomar queda concretada y au-
simplifican excesivamente los cuadros clínicos. La heurísti- tomatizada, siendo su expresión gráfica el algoritmo clínico.
ca de disponibilidad puede originar error en el contexto de Una de las características de esta estrategia de decisión es
una excesiva especialización, por la que buscamos siempre que cada paso debe seguirse exactamente, y uno de los in-
entidades familiares que nos expliquen el cuadro, sin bara- convenientes es que no contempla el factor de incertidum-
jar otras por desconocimiento o falta de práctica. En cuanto bre que existe aun en la más clara de las decisiones en me-
a la heurística de alerta, en cierto modo tendría un papel dicina, lo que puede originar error si no se tiene en cuenta
protector, pues trata de descartar los cuadros más graves y un apartado exhaustivo de «excepciones».
no daría lugar a error propiamente dicho, aunque sí en oca-
En resumen, las diferentes estrategias de razonamiento son
siones al uso excesivo de tecnología o medios de laborato-
complementarias, y al término de la fase de refinamiento
rio.
persisten unas cuantas hipótesis a las que en conjunto ha-
bitualmente denominamos diagnóstico diferencial, aunque
Fase de refinamiento
en realidad el término sería más justamente aplicable a todo
Las hipótesis que quedan tras la fase de generación sufren el proceso desde el inicio en la fase de generación.
un filtrado o refinamiento, que se caracteriza por ser un pro-
ceso evolutivo y secuencial de reunión de datos e interpre- Fase de verificación
tación14 en el que cumplen una función básica las denomi-
Esta fase es la última para llevar a cabo la toma de decisión
nadas estrategias de razonamiento, que constituyen lo que
con el paciente. Las hipótesis que han sobrevivido a las fases
podríamos denominar «herramientas» para la toma de deci-
previas se someten a una serie de ajustes finales, donde
sión. Existen tres tipos de estrategia que detallamos a conti-
aquella que cumpla más requisitos será la seleccionada. Es-
nuación:
tos criterios o pasos son los de adecuación, mediante el cual
– Estrategia probabilística. Como su nombre indica, la selec- el previsible diagnóstico debe incluir todos o el mayor número
ción de las hipótesis se basa en la mayor o menor probabili- de hallazgos del paciente; parsimonia, según el cual la expli-
dad de síntomas o signos comunes a cada una de ellas, cación más sencilla es la más indicada y, por último, el crite-
según la metodología del enfoque bayesiano de la probabili- rio de falsación, por el cual se consideran hipótesis alternati-
dad15. Para poder plantear este tipo de estrategia se requie- vas que pudieran explicar también el cuadro del paciente.

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ALONSO CARRIÓN L, ET AL. EL RAZONAMIENTO CLÍNICO COMO FUENTE DE ERROR

TABLA 1
Fases del razonamiento clínico y mecanismo del error
Fases Tipo de error Mecanismo del error
Generación de hipótesis 1. Heurística de representación No pensar en procesos prevalentes
2. Heurística de disponibilidad Pensar sólo en lo conocido
π
2. Razonamiento causal equivocado Por desconocimiento o mala articulación de los datos
3. Seguir siempre el protocolo No contemplar excepciones (alergias, posible ajuste de dosis, y otros.)
Verificación de hipótesis 1. Conclusión equivocada por cierre precoz Falta de contraste final de la información

Esta última fase no está exenta de la posibilidad de error, y de fármacos y el desarrollo de protocolos y algoritmos diag-
así uno de los más frecuentes es el que se denomina cierre nósticos. En cuanto al individuo, uno de los factores que
precoz, que aparece cuando no se contrastan todos los da- más pueden contribuir al control del error es la profundiza-
tos del paciente de forma completa. Un ejemplo práctico ción en el conocimiento de los mecanismos mentales del
del mismo sería la situación que ocurre cuando no se armo- razonamiento clínico.
nizan los datos de un informe anatomopatológico con la in-
formación clínica del paciente, por lo que un diagnóstico de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
«tumor indiferenciado» puede cambiar si el patólogo recibe 1. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in
la información de que el paciente es un varón joven con medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320:745-9.
2. Wu AW, Cavanaugh TA, McPhee SJ, Lo B, Micco GP. To tell the truth:
una masa testicular, en cuyo caso el diagnóstico más pro- ethical and practical issues in disclosing medical mistakes to patients. J
bable es tumor germinal. Gen Intern Med 1997;12:770-5.
En la tabla 1 se resumen los pasos del proceso de razona- 3. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their
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miento clínico y el mecanismo básico de aparición del error 4. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et
en cada uno de ellos. al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.
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C, Catalá Barceló T, Labios Gómez M. El papel de la autopsia clínica en
Hemos expuesto previamente de forma resumida una de las el control de calidad de los diagnósticos clínicos en una unidad de ur-
facetas que contribuyen al error médico, la individual, sin gencias. An Med Intern (Madrid) 1998;15:179-82.
6. García Martín M, Lardelli Claret P, Bueno Cavanillas A, Luna del Castillo
considerar la relacionada con las características de los siste- JD, Espigares García M, Gálvez Vargas R. Proportion of hospital deaths
mas, campo este aún en sus inicios en el mundo de la me- associated with adverse events. J Clin Epidemiol 1997;50:1319-26.
dicina, pero desarrollado ampliamente en otras actividades 7. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:
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Noble Books, 1989.
afirman Bates y Gawande21 en uno de sus últimos artículos- 13. Diagnostic Hipotesis Generation. En: Kassirer JP, Kopelman RI, editors.
resumen, el «gigante dormido» ha despertado, y el paso Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991; p.7-10.
más difícil consiste en la transformación de ver el sistema 14. Refinement of Diagnostic Hipótesis. En: Kassirer JP, Kopelman RI, editors.
Learning clinical reasoning. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991; p. 11-6.
sanitario y sus procesos como la principal fuente de error, 15. Goldman L. Quantitative aspects of clinical reasoning. En: Fauci AS, edi-
no sólo al individuo, y abandonar el miedo y el castigo como tor. Harrison’s. Principles of internal medicine. 14th ed. New York: Mc-
única reacción ante el mismo. Como Blumenthal22 ha escri- Graw-Hill, 1998.
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sólo admitiendo el error puede minimizarse su aparición». vention and detection. Anesthesiology 1984;60:34-42.
Entre los previsibles cambios que pueden tener una influen- 17. Simborg DW, Derewicz HJ. A highly automated hospital medication sys-
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error y la mejora de la calidad se encuentran la considera- 18. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, Laird N, Petersen A, Teich JM, et al. Ef-
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dad de considerar la mejora global del sistema23,24 desde lo prevention of serious medication errors. JAMA 1998;280:1311-6.
19. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivant T, et
más básico (p. ej., la adecuación del lugar de trabajo) hasta al. System analysis of adverse drug events. JAMA 1995;274:35-43.
lo más delicado, así como la posibilidad de instaurar un sis- 20. Solomon DH, Hashimoto H, Daltroy L, Liang MH. Techniques to improve
tema de comunicación no punitivo de los errores, con todos physicians’ use of diagnostic tests. JAMA 1998;280:2020-7.
21. Bates DW, Gawande AA. Error in medicine: what have we learned? Ann
los problemas que ello comportaría en la actualidad25,26. Intern Med 2000;132:763-7.
22. Blumenthal D. Making medical errors into «medical treasures». JAMA
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La actividad médica debe ser considerada de alto riesgo, 24. Leape LL. A system analysis approach to medical error. J Eval Clin Prac
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Med Clin (Barc) 2002;118(15):587-9 589