LAPORAN PISPK

PUSKESMAS…………………………

Nama Puskesmas :
BULAN :

PENDATAAN

No. PUSKESMAS
JML DESA JML KELUARGA JUMLAH
JML DESA TOTAL REAL KUNJUNGAN
COVERAGE

1 2 3 4 5 6
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

22

23

24

25

26

*NOTE : kolom 9-15

: isi "1" jika dilakukan
: isi "0" jika tidak dilakukan

jika di isi "1" silahkan isi lembar INTERVENSI

 LAPORAN PISPK
USKESMAS……………………………………………

ANALISIS IKS TINGKAT PUSKESMAS INTERVENSI LANJUT

PENGOLAHAN DAN HASIL ANALISIS

SK TIM PERTEMUAN
% IKS PENYAJIAN IKS IKS PUSKESMAS RTL TL
PISPK TINGKAT DESA TINGKAT DESA

7 8 9 10 11 12 13 14
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 VERIFIKASI
PUSKESMAS

15
 PERTEMUAN PISPK TINGKAT D

Puskesmas :
bulan :
No. INDIKATOR HASIL ANALISIS OLEH PROGRAM TERKAIT
TEMUAN PISPK TINGKAT DESA

RENCANA INTERVENSI LANJUT INTERVENSI YANG DILAKUKAN PERUBAHAN IKS