UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS

AREA DE ODONTOLOGÍA
CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO II
OPERATORIA DENTAL

PROF. SANDRA MAROUN

NUEVOS CONCEPTOS DE DISEÑOS DE CAVIDADES

La Odontología ha sufrido una gran evolución a lo largo del siglo pasado, debido
que a principios de siglo predominaba la era de la extracción, evolucionó hacia la
llamada era restauradora en la cual dominó el enfoque mecánico en el tratamiento de la
caries dental. En la actualidad nos movemos hacia una era preventiva.
Hace poco tiempo el diseño de cavidades se basaba en una serie de líneas
quirúrgicas, se consideraba imprescindible eliminar todo el esmalte socavado,
independientemente de su localización, era necesario eliminar estructura dental sana
solo para retener el material de restauración.
Gracias al descubrimiento del efecto del flúor sobre el ciclo de
desmineralización y remineralización y la obtención de una verdadera adhesión
prolongada de los materiales de restauración, podemos reconsiderar los diseños
propuestos por Black, con la finalidad de conservar la mayor cantidad de estructura
dentaria.

Los aspectos en la preparación cavitaria que han tenido mayor modificación son:
-Extensión por prevención
-Tamaño cavitario

Extensión por Prevención: en 1908 el Dr. Black presentó a la profesión

cavidades ideadas por él, las cuales respondían a las necesidades de resistencia,
retención, estética y prevención, eran cavidades confeccionadas con principios
científicos, a las cuales se han hecho modificaciones para poder atender a todos los
casos que se presenten en la clínica Operatoria. Entre sus conceptos Black hablaba de
extensión por prevención donde planteaba que el perímetro cavitario deberá extenderse
a zonas de inmunidad relativa, es decir, donde la acumulación de la placa microbiana
sea menos factible. Su idea básica fue prevenir la caries recurrente, colocando los
márgenes de las restauraciones a lo largo de líneas que pudieran limpiarse por la
excursión normal de los alimentos. Para obtener esto, los márgenes de las
restauraciones deben colocarse tan cerca como sea posible de los ángulos axiales de los
dientes.
Debemos recordar que para la época de Black no existía fluorización de las
aguas de consumo, muy pocas personas usaban cepillos de dientes y se conocía muy
poco de la patología oral.
Actualmente no se utiliza este concepto de extensión por prevención, se ha
modificado por tratamientos preventivos. Los cambios ocurridos actualmente se deben
principalmente a la tecnología en los materiales, instrumentación y control de la caries,
siendo necesaria la aplicación de estrategias preventivas como la educación en cuanto a
los factores riesgo en la frecuencia de la alimentación, el uso de flúor en la dieta y en
dentífricos y la educación sobre los beneficios del cepillado diario.
 Tamaño cavitario: desde Black en 1908, las preparaciones preconizadas por los
diferentes autores eran de tamaño mediano o grande. Consideramos de tamaño mediano
a aquellas cuya apertura bucolingual equivale a 1/3 de la distancia entre las cúspides
principales del diente. En las de tamaño grande dicha distancia excede de 1/3.
Actualmente los autores sugieren diseños cavitarios cuya apertura bucolingual es
de ¼ de distancia entre cúspides o menor y se piensa que cuando la extensión de la
lesión y otros factores lo permitan, deberán prepararse cavidades lo más reducidas y
conservadoras posible.

CONCEPTOS ACTUALES EN CARIOLOGIA

La meta de la Odontología restauradora actual y la del siglo XXI debe ser

prevenir o cuando menos retardar la colocación de las restauraciones. La caries dental
ha sido tratada tradicionalmente desde el punto de vista sintomático, es decir la
formación de la cavidad cariosa y la sintomatología (molestias ) presentadas por el
paciente eran contabilizadas, removidas y restauradas. Actualmente investigaciones
científicas demuestran que la caries es un proceso infeccioso comúnmente crónico y
multifactorial, caracterizado por desequilibrio iónico en el proceso dinámico de
desmineralización y remineralización de los tejidos duros del diente, resultado del
metabolismo de los carbohidratos por parte de las bacterias de la placa. Este proceso,
en el tiempo, puede provocar una pérdida neta de minerales y una posible solución de
continuidad del tejido superficial dental.
La caries no es una situación aislada, se le considera una enfermedad infecciosa
y multifactorial, que resulta del acúmulo de una serie de eventos en el tiempo. Por lo
tanto la caries en relación a su prevención, diagnóstico y tratamiento debe manejarse de
una manera diferente de cómo se hacía en décadas pasadas, en el entendido que la caries
no es sinónimo de cavidad.

CLASIFICACIÓN SEGÚN MOUNT Y HUME

SITIOS DE SUSCEPTIBILIDAD A LA CARIES

Sitio 1 Sitio 2 Sitio 3

Lesiones cariosas en fosas
y fisuras, fosas oclusales y
ranuras vestibulares y
linguales de todos los
dientes y otros defectos
estructurales
Lesiones cariosas en las Lesiones cariosas de las
superficies proximales de superficies cervicales de
todos los dientes todos los dientes, ya sea
superficie coronal o
radicular
 ESTADIOS O ETAPAS DE PROGRESIÓN DE LA CARIES.
Etapas de Aspecto Clínico
Progresión
Etapa 0 Lesión activa sin cavitación.
Tratamiento restaurador no
necesario
Etapa 1 Lesiones con alteración
superficial que ha progresado a
un punto tal donde la
remineralización ya sería
insuficiente y por tanto el
tratamiento restaurador es
necesario
Etapa 2 Lesión moderada con cavitación
localizada la cual ha progresado
dentro de la dentina sin producir
debilitamiento de cúspides.
Requiere tratamiento restaurador
Etapa 3 Lesión avanzada con cavitación
que ha progresado en dentina
ocasionando debilitamiento de
cúspides. Requiere tratamiento
restaurador.
Etapa 4 Lesión avanzada con cavitación
que ha progresado al punto
donde hay destrucción de una o
más cúspides. Requiere
tratamiento restaurador.
RELACION ENTRE CLASIFICACIÓN DE MOUNT Y HUME Y BLACK
MOUNT Y HUME
SITIO 1
SITIO 2 POSTERIORES
SITIO 2 ANTERIORES
SITIO 3
SITIO 1 ESTADÍO 0 Y 1
REMINERALIZACIÓN, SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
Y CAVIDADES PREVENTIVAS DE RESINA
Tratamiento
Tratamiento de
remineralización y /o sellante
Restauración / preparación
minimamente invasiva, a ser
restaurada con resina y
posterior colocación de sellante
para prevención de el resto de la
superficie
Restauración / preparación
minimamente invasiva pero
para una cavidad un poco más
grande. Igualmente combinada
con sellante para prevención del
resto de la superficie.
Preparación cavitaria para una
restauración del tipo directo o
indirecto para el
reestablecimiento de la función
y el reforzamiento de la
estructura dentaria remanente
Cavidad extensa para una
restauración indirecta para el
reestablecimiento de la función
y la preservación y reforzadito
de la estructura dentaria
remanente.
BLACK
CLASE I
CLASE II Y CLASE VI
CLASE III Y CLASE IV
CLASE V
SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE
CARIES (ICDAS)

ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) es un nuevo

sistema internacional de detección y diagnóstico de caries. El objetivo es desarrollar un
método visual para la detección de la caries, en fase tan temprana como sea posible, y
que además detecte la gravedad y el nivel de actividad de la misma.

Es un método especialmente útil para la detección temprana de caries de

esmalte y la planificación de la terapia de remineralización individual; así como para
el seguimiento del patrón de caries de una determinada población.

NOMENCLATURA DEL SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA

DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE CARIES (ICDAS)

Código de Restauración y diente ausente

0 No restaurado ni sellado.
1 Sellante parcial.
2 Sellante completo.
3 Restauración color diente.
4 Restauración con amalgama.
5 Corona inoxidable.
6 Corona, carilla, inlay-onlay de porcelana.
7 Restauración perdida o fracturada.
8 Restauración temporal (Ionómero vitreo, IRM)
9 0 Implante realizado por pérdida dental por otras causas.
9 1 Implante realizado por pérdida dental por caries.
9 2 Póntico realizado por perdida dental por otras causas.
9 3 Póntico realizado por perdida dental por caries.
9 6 Superficie de los dientes que no pueden ser examinadas.
9 7 Diente ausente, extraído por caries.
9 8 Diente ausente por otras razones.
9 9 No erupcionado.

Código de caries de esmalte y dentina

0 Sano.
1 Mancha blanca / marrón en esmalte seco.
2 Mancha blanca / marrón en esmalte húmedo.
3 Microcavidad en esmalte seco < 0.5mm.
4 Sombra oscura de dentina vista a través del esmalte húmedo con o sin
microcavidad
5 Exposición de dentina en cavidad > 0,5mm hasta la mitad de la superficie dental
en seco.
6 Exposición de dentina en cavidad mayor a la mitad de la superficie dental
.
Código de caries de Raíz

E No se observa raíz expuesta.

0 Sano, con decoloración y leve perdida anatómica no hay desmineralización, al
sondaje
1 Pérdida anatómica < 0,5mm y al sondaje se siente áspero y blando.
2 Perdida anatómica > 0,5mm. Y al sondaje se siente áspero y blando
.

Código de caries de esmalte y dentina

Código 0: Se seca por 5 segundos y el esmalte se observa sano, brilloso y translucido

Código 1: El cambio visual presente es mancha blanca o marrón que se observa solo
después de secado con aire por 5 segundos, la decoloración es consistente con
desmineralización, pérdida de brillo, textura dura y lisa al sondaje suave

Código 2: Al examinar el diente húmedo se observa una opacidad por caries ( lesión
blanca o marrón) la decoloración consistente con desmineralización, pérdida de brillo,
textura dura y áspera al sondaje suave, al secar el diente la lesión permanece visible

Código 3: En el diente húmedo se observa una lesión opaca o decolorada, En seco existe
pérdida de sustancia de esmalte por desmineralización, pero no se observa dentina
visible, en el examen clínico puede deslizarse una sonda periodontal sobre la lesión en
forma suave para comprobar micro-cavidad ó pérdida de la integridad de la superficie
de esmalte menor a 0,5mm

Código 4: Se observa sombra de dentina decolorada visible a través del esmalte intacto
o con pedida superficial del esmalte o pequeña cavidad menor a 0,5mm, es más notoria
cuando la superficie está húmeda, la sombra puede ser gris, negro-azul o marrón.-
anaranjado, puede utilizarse una sonda periodontal para identificar la micro-cavidad en
esmalte menor a 0,5mm

Código 5: Cavidad que presenta esmalte opaco o decolorado con dentina expuesta
mayor a 0,5mm y abarca menos de la mitad de la estructura dentaria. A través del
esmalte húmedo se observa una dentina oscurecida. Al secar el diente se ve pérdida de
la estructura dentaria y franca exposición dentinaria

Código 6: Cavidad extensa detectable con dentina visible, que ocupa más de la mitad de
la superficie dental y presenta posible exposición pulpar.

REGISTRO DE DATOS EN EL ODONTODIAGRAMA

 La nomenclatura comprende dos dígitos, el primero del 0 al 8 corresponde al
"Código de restauración y sellante", el número 9 corresponde al "Código de diente
ausente" ; y el segundo dígito del 0 a 6 corresponde al "Código de caries de esmalte y
dentina" Ver imagen anterior como ejemplo de codificación.

El primer dígito en este caso el 0 identifica a la superficie de la pieza dental

como "No restaurado ni sellado"; el segundo dígito en este caso el 3 identifica a la
superficie de la pieza dental como caries de esmalte y dentina: "Pérdida de integridad
del esmalte < 0.5mm., dentina no visible". La codificación se realiza por unidad de
superficie, los límites de la superficie dental deben ser conocidos; para que el registro
de la extensión de caries sea estandarizada

ICDAS presenta en el código de caries de esmalte y resina 7 categorías, las cuales

se representan en el odontodiagrama de la siguiente manera la: diente sano (código 0,
en color verde) y las dos siguientes para caries limitadas al esmalte, mancha blanca /
marrón (códigos 1 y 2, marcadas en color amarillo). Las dos siguientes
categorías (código 3 y 4, en color rojo) son consideradas caries que se extienden al
esmalte y dentina, pero sin dentina expuesta. Y las otras dos categorías
restantes (códigos 5 y 6 en rojo), consideradas caries con dentina expuesta

Ejemplo en Odontodiagrama

TRATAMIENTOS PREVENTIVOS:

Hoy en día sabemos que la caries puede prevenirse y aun detenerse en lesiones
iniciales antes que se transforme en un hecho irreversible utilizando las nuevas
clasificaciones y los sistemas de diagnóstico y evaluación de la caries podemos
planificar diferentes alternativas de tratamiento preventivo en las lesiones estadío 0 y 1
de la Clasificación de Mount y Hume y en los códigos 1 y 2 de ICDAS, las cuales son:

a) Remineralización con sustancias fluoradas

b) Ameloplastia con remineralización
c) Aplicación de sellantes de fosas y fisuras
d) Cavidades preventivas.
 REMINERALIZACION CON SUSTANCIAS FLUORADAS

Las pérdidas crónicas de mineral sumadas a lo largo de semanas y meses llegan a

producir una lesión de caries visible que se observa como una mancha blanca. En esta
fase la enfermedad puede detenerse sin necesidad de un tratamiento restaurador,
favoreciéndose la remineralización de la lesión, aunque no se pueda conseguir una
desaparición completa de la mancha blanca.
La remineralización es un proceso que tiende a neutralizar las lesiones cariosas
incipientes. Con el fin de reforzar el mecanismo natural de remineralización se debe
actuar sobre los factores del medio bucal, modificándolos para que la precipitación de
fosfatos y otras sales se produzca en forma más intensa y para que el ph ( potencial
ácido ) se modifique y llegue a la neutralidad.

Técnica:

- Se instruye al paciente sobre higiene bucal para que mediante el cepillado

correcto elimine la placa bacteriana de su boca.
- Se aconseja al paciente sobre la dieta para que elimine el exceso de hidratos de
carbono, principalmente azúcares, sobre todo su ingestión entre comidas y en sus
formas adhesivas ( caramelos, bombones, chicles, bebidas gaseosas ).
- Se limpia la superficie de la mancha blanca con cepillo y pasta de pómez, con
sustancias oleosas o que contengan flúor.
- Se aisla el diente. El aislamiento con dique de goma es más convenie
nte, aunque no imprescindible.
- Se lava y seca bien la superficie de la mancha
- Se aplica una solución fluorada, como flúor-fosfato acidificado, fluoruro de
sodio u otras. Esta solución se deja durante cuatro minutos, mojando constantemente
para mantener bien húmeda la superficie. Como aplicador puede usarse una torunda
pequeña o bolita de algodón o bien una jeringa con aguja corta.
- Se retira el aislamiento y se le pide al paciente que no tome líquidos ni se
enjuague durante por lo menos una hora . Este procedimiento puede repetirse cada tres
meses a lo largo del primer año y luego una vez cada seis meses.

AMELOPLASTIA CON REMINERALIZACIÓN: si la mancha blanca continúa

su avance, se transforma en una pérdida de sustancia del esmalte consistente en
rugosidad detectable con el explorador. Aquí se aplica el procedimiento denominado
ameloplastia con remineralización.
Consiste en:
- Leve desgaste de la superficie del esmalte con una piedra diamantada de forma
biconvexa (forma de bala ) o con una fresa multihojas de doce filos ( forma de
llama ), a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente este li
- so y firme, no rugoso.
- Pulido del esmalte con discos de grano fino, ruedas o puntas de goma abrasivas,
cepillo y piedra pómez. Lavado y secado.

- Aplicación tópica de fluor ( soluciones o barnices ).

 Igualmente este tratamiento se puede realizar en caras oclusales de molares y
premolares, consiste en rebajar las fisuras poco profundas formadas durante el
desarrollo del esmalte para crear una superficie lisa y cóncava que se limpie sola o sea
fácil de limpiar, así como una zona que favorezca el acabado de una restauración cuyo
margen atraviese dicha zona. Esta medida profiláctica puede aplicarse en fisuras y
surcos complementarios profundos, pero también en algunos defectos lisos y poco
profundos del esmalte superficial.
La técnica consiste en efectuar la apertura mínima, el ensanche y remodelación
de las fosas y fisuras estructurales del esmalte, se realiza utilizando una piedra
diamantada troncocónica delgada ( 0.8 mm ) sin penetrar en la totalidad del espesor del
esmalte. En ningún caso llega a la dentina. La fosa o fisura se transforma en una
superficie lisa, abierta al exterior y bien pulida que permite que el operador constate la
existencia o ausencia de dentina cariada en su interior, con la ayuda de un detector de
caries.
Una vez realizada la ameloplastia y constatada la ausencia de caries en su
interior se procede a remineralizar el interior, en líneas generales se remineraliza y se
deja el surco abierto, en pacientes adultos y/o de bajo riesgo de caries, para permitirles
higienizar perfectamente la cara oclusal.

APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS

El sellado de fosas y fisuras es una de las técnicas preventivas de la caries dental

más eficaces de las que dispone la moderna Odontología. Se define como la obturación
u obliteración de las fosas y fisuras sanas. Supone una barra inmediata que protege las
zonas más susceptibles de ser atacadas por la caries, particularmente la superficie
oclusal de dientes posteriores.
El cierre de las fosas y las fisuras de las superficies dentarias por medio de
sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un
procedimiento preventivo y terapéutico de extraordinario valor. El principal factor a
tomar en cuenta para la aplicación del sellantes es el diagnóstico del estado de salud
(ausencia de caries) de las fosas y fisuras que se pretenden sellar. En algunos casos, la
aplicación de detectores de caries puede ayudar a establecer el diagnóstico correcto.

Técnica:

En relación a la técnica de colocación consiste en realizar una profilaxis del dente,

es necesario recordar que la pasta abrasiva que se utilice en la profilaxis no debe
contener flúor ya que interferiría con el grabado ácido.

Grabado Acido La técnica consiste en la aplicación de ácido fosfórico al 37%

durante 15 a 20 segundos sobre la superficie del esmalte, se lava con abundante agua
durante 30 segundos con el objeto de eliminar totalmente el ácido y se seca el diente
con chorros de aire, luego del secado, la zona grabada del esmalte aparece blanca, con
aspecto tiza.
Aplicación del sellante: deberá aplicarse cuidadosamente, sin manipulación
excesiva con la finalidad de evitar la formación de burbujas que pondrían en peligro la
integridad del sellador. Para ello se utilizará un pincelito o un aplicador de resina,
comprobando que todo el sistema de fisuras ha sido debidamente protegido. Una vez
colocado el sellante, habrá que comprobar con papel de articular que no interfiere en
ningún punto de oclusión, en cuyo caso se eliminará la resina sobrante con una fresa
redonda de baja velocidad.

Revisiones periódicas: en los dos primeros años tras aplicar el sellante: revisión
cada 6 meses, salvo paciente de muy alto riesgo en los que se recomendaría una revisión
cada 3-4 meses. Se revisará la presencia o ausencia de caries en los dientes sellados, y
el estado del sellante: retención completa, parcial o pérdida total del sellante.

RESTAURACIONES PREVENTIVAS

La restauración preventiva, o minirestauración, constituye una evolución

moderna de procedimientos preventivos. Este es una de los métodos más adecuados
para restaurar una lesión incipiente en fosas y fisuras o para prevenir una caries en una
zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los postulados básicos de la medicina que
dice “primo non nocere” o sea, para curar, en primer lugar no se debe producir otro
daño.
Estas restauraciones con instrumentación mínima poseen una finalidad
terapéutica y una preventiva, simultáneamente. La minilesión se limpia o se elimina
con el instrumental más pequeño posible y luego se restaura con un composite por
medio de la técnica adhesiva. Para el resto de la superficie del surco se utiliza un
sellante de fosas y fisuras.
Esta restauración conservadora de resina, permite restaurar pequeñas fisuras
abiertas diagnosticadas anteriormente, así como sellar otras zonas oclusales sospechosas
o propensas a las caries. Éste es uno de los métodos más adecuados para restaurar una
lesión incipiente en fosas y fisuras o una lesión en etapa de progresión 1.
Las restauración preventiva está indicada en; fosas y fisuras sanas que llegan a la
dentina ( surcos, fisurados, pigmentados, etc. ) y caries incipiente en fosas y fisuras .

Técnica:

La preparación cavitaria se realiza con una fresa piriforme 329 o redonda 1/2 a
velocidad superalta, penetrando el esmalte en el sitio de la cavitación hasta la dentina.
Luego, a baja velocidad con fresa redonda, se elimina el tejido dentario blando. Se
controla con detector de caries. Si no hay más tejido cariado, se lava con clorhexidina y
se resta
ura utilizando técnica adhesiva y resina. El resto de los surcos sanos de la superficie
dentaria se cubren con sellante de fosas y fisuras. Si al penetrar en la dentina se
descubre una gran cantidad de tejido cariado, se abandona la restauración preventiva y
se realiza una preparación conservadora.

RESTAURACIONES CONSERVADORAS:

Principios para la preparación de cavidades:

a.- Máxima conservación de tejido dentario: en todos los tiempos operatorios se

debe tener presente la necesidad imperiosa de no eliminar más tejido dentario que el
estrictamente indispensable para el cumplimiento de las maniobras respectivas ni dañar
los tejidos vivos dentro y fuera del diente.
 El tejido dentario humano destruido es irremplazable y los materiales de
obturación que conocen hasta el presente no llegan a sustituir al esmalte o a la dentina
perdidos con las mismas propiedades físicas, mecánicas, biológicas, estéticas o
preventivas.

b.- Protección del diente: La protección incluye desde un correcto aislamiento

del campo, la antisepsia y la refrigeración adecuada del diente, hasta la correcta
restauración de la unidad dentaria. Se debe proteger más al diente que al material. El
material es reemplazable el diente no.

c.- Contorno conservador: debe ser lo más reducido posible. Las crestas
naturales de esmaltes libres de surcos defectuosos (crestas oblicuas en molares
superiores y crestas transversas en primeros molares inferiores) cuando están sanas
deben conservarse, por lo que no deberán incluirse en la preparación.

PREPARACIONES DE LESIONES EN FOSAS Y FISURAS

Las preparaciones conservadores de lesiones cariosas en fosas y fisuras de

premolares y molares se realiza con turbina de alta velocidad y máxima refrigeración,
penetrando el esmalte con una fresa periforme 329 o redonda pequeña se elige el punto
de la superficie dentaria que ofrezca mayor facilidad de penetración, debe extenderse
por todos los surcos cariados y detenerse frente a uno sano. Debe tener forma exterior
con curvas suaves y armónicas acorde con la forma de los dientes, una amplitud o istmo
buco-lingual no mayor de ¼ de la distancia intercuspídea. Este tipo de preparaciones
no se bisela en el borde cavo superficial porque se debe evitar dejar espesores muy
delgados de resina que será sometido a las fuertes cargas oclusales.

PREPARACIONES DE LESIONES PROXIMALES EN DIENTES

POSTERIORES

Las preparaciones de lesiones cariosas en caras proximales en dientes

posteriores se debe hacer con mucho cuidado y esmero, porque hay que restablecer el
punto de contacto, reborde marginal, superficie oclusal y la anatomía normal del diente.
Siempre que el acceso lo permita (ausencia de diente vecino, presencia de
diastema y presencia de cavidad oclusoproximal en el diente vecino) la cavidad deberá
ser conservadora, la cresta marginal y la relación de contacto, debe mantenerse intacta.
A continuación mencionaremos algunas preparaciones conservadoras para tratar
lesiones cariosas en las caras proximales de los dientes posteriores.

PREPARACIÓN PROXIMAL SIN CAJON OCLUSAL.

Esta cavidad se caracteriza por la preparación de un cajón proximal,

abordándolo por oclusal, pero sin realizar extensión hacia la superficie oclusal. Este
tipo de diseño cavitario, tiene su justificación cuando la lesión cariosa no se ha
extendido en la superficie oclusal.
Para indicar este tipo de preparación debe estar afectado el reborde marginal, ya
que no se justifica el sacrificio de la estructura anatómica con el fin de lograr acceso a la
lesión proximal, por lo que un reborde marginal intacto contraindicaría esta preparación.
La apertura se realiza desde el reborde marginal en sentido vestíbulo-lingual hasta
liberar el contacto con el diente vecino. Como el istmo oclusal es muy angosto la
cavidad puede ensancharse hacia gingival y las distintas paredes pueden unirse con
líneas curvas de diseño suave. Los ángulos redondeados tienen la ventaja de permitir
una condensación más adecuada del material, una mejor absorción de las fuerzas
masticatorias y la reducción de las tensiones creadas en el interior del diente.

PREPARACIONES SIMPLES ESTRICTAMENTE PROXIMAL:

Cuando en el sector posterior un diente está ausente, suelen observarse lesiones

cariosas estrictamente proximales en las caras mesiales o distales de los dientes vecinos.
En estos casos es posible realizar una preparación estrictamente proximal. Este tipo de
preparación la podemos realizar también cuando exista un gran diastema, o en el caso
de dos superficies proximales, donde en una se realiza una preparación ocluso-proximal
y en la otra se hace este tipo de cavidad, aprovechando el acceso que nos brinda el
cajón proximal.
La preparación se limita a la eliminación de la lesión y se bisela todo el borde
cavo superficial con una piedra de diamante troncocónica delgada de punta redondeada
con una angulación de 45º .

PREPARACIONES PROXIMALES CON ABORDAJE VESTIBULAR,

LINGUAL O PALATINO ( EN FORMA DE OJO DE CERRADURA).

La tunelización horizontal, cavidad horizontal, o cavidad en ojo de cerradura como

también se le llama, tiene sus indicación en la eliminación de las lesiones cariosas que
aparezcan por debajo de la relación de contacto, pero que no afecten ni a ésta, ni al
reborde marginal, y están ubicadas hacia vestibular, lingual ó palatino.

La preparación se abrirá preferiblemente desde la cara lingual o palatina,

eliminando la caries de la superficie proximal que aparece cervical a la relación de
contacto, pero respetando tanto a éste como al reborde marginal. Con una fresa 329 ó
330, colocada horizontalmente desde vestibular o lingual realizamos un canal hasta
llegar a la caries para su eliminación, el tamaño de la preparación va depender de la
extensión de la lesión cariosa

PREPARACIÓN PROXIMAL EN FORMA DE TUNEL.

Esta es una preparación cavitaria que se concibe mediante la realización de un

túnel, a través del cual, se accede a la lesión cariosa ubicada en la superficie proximal,
desde la superficie oclusal . Esta preparación permite conservar las estructuras
anatómicas importantes, el reborde marginal, cuya conservación es importante debido a
que refuerza los tejidos dentales remanentes que han quedado debilitados y la relación
de contacto, ya que se logra eliminar la lesión cariosa localizada hacia cervical de ésta,
sin necesidad de sacrificarla. Esta preparación se indica cuando deseamos restaurar
caries proximales no extensas, que no afectan el reborde marginal.
 Para la confección de estas cavidades utilizamos una fresa 329 y colocada desde
la cara oclusal en la fosa proximal cercana a la lesión, con una angulación dirigida hacia
la caries proximal profundizamos hasta llegar a ella, realizando un túnel desde oclusal
hasta proximal ( de aquí el nombre de estas preparaciones ), para su posterior
eliminación, lo cual terminaremos de hacer con una fresa redonda No 1, si no se
completó con la apertura. Esta preparación debe realizarse con mucho cuidado,
manteniendo un buen soporte dentinario del reborde marginal, cuidando la cercanía a la
pulpa para evitar su exposición accidental y por supuesto no fresar el diente vecino.
Debe destacarse, no obstante, que existen varios estudios reportados que
demuestran que las desventajas en el empleo de esta técnica son: la incierta remoción
total del tejido carioso, la dificultad para visualizar exactamente la ubicación de la
lesión en proximal y la limitación del acceso, además, por otra parte, se menciona la
fractura del reborde marginal como complicación de esta técnica.

PREPARACIONES DE LESIONES CARIOSAS EN CARAS PROXIMALES DE

DIENTES ANTERIORES

Las lesiones cariosas pequeñas deben tratarse siempre por vía lingual, a menos
que ese abordaje obligue a cortar demasiada estructura lingual debido a un alineamiento
irregular de los dientes o la ubicación vestibular de la lesión.
La ventaja de restaurar la cavidad proximal por vía lingual es que se conserva el
esmalte vestibular, obteniendo , mejores resultados estéticos.
El abordaje por vestibular se realiza sólo cuando:
- La lesión cariosa está en posición vestibular y el acceso vestibular permite conservar
significativamente la estructura dental.
- Los dientes presentan un alineamiento irregular, que impide el acceso lingual.
- Existe una caries extensa que llega hasta la superficie vestibular.
- Hay que sustituir una restauración defectuosa que fue colocada originalmente por vía
vestibular.
Cuando la lesión cariosa es estrictamente proximal y tenemos acceso directo a la
lesión debemos hacer una preparación pequeña y estrictamente proximal igual que en
proximal de dientes posteriores.
Cuando están afectadas las superficies vestibulares y linguales hay que utilizar la
vía que permita un mejor acceso instrumental.
Se comienza la preparación con una piedra de diamante redonda o con una fresa
redonda lisa de tamaño compatible con la lesión ( generalmente las Nº 1, 2 o 3), a alta
velocidad, colocando perpendicularmente al reborde proximal en donde se encuentra la
lesión, penetrando hasta encontrar la caries, sin tocar el diente vecino. La fresa se
introduce con una suave presión y de forma intermitente. En caries avanzadas la
apertura en ocasiones puede estar hecha de por sí. Se continúa eliminando la caries con
la misma fresa a baja velocidad y con cucharita de dentina
. El objetivo principal es conservar al máximo el tejido dentario. Por esta razón
el contorno de la preparación será dictado por la extensión de la caries y la apertura
necesaria para que todo el tejido afectado por el proceso pueda ser convenientemente
eliminado.
Luego se realiza el bisel en todo el borde cavo superficial de la preparación con
una piedra de diamante troncocónica delgada, empezando con una profundidad de 0.5
mm. hasta terminar en cero. La extensión puede ser 1 a 2mm. de acuerdo al área a
restaurar y debe tener una inclinación de 45º.
PREPARACIONES EN DIENTES ANTERIORES FRACTURADOS

En unidades dentarias sanas que han sufrido fractura del ángulo, se debe eliminar la
menor cantidad del tejido posible, no se realiza una cavidad en dentina pues está sana y
sin caries, la preparación será exclusivamente en esmalte. Todos los márgenes de
esmalte accesibles deben ser biselados para exponer los extremos de los prismas del
esmalte a la técnica adhesiva. Para el biselado puede usarse una piedra de diamante
troncocónica punta fina con una angulación de 35 a 45 grados, la extensión o ancho
puede variar entre 1 o 2 mm de acuerdo al área a restaurar y con una profundidad de 0,5
mm. Simultaneamente, se realiza un alisado de toda la superficie fracturada. El bisel de
la cara palatina se hace donde lo permite la oclusión del paciente. Debe evitarse el bisel
en un tope de céntrica.
La confección del bisel se realiza con la finalidad de:
- Aumentar la superficie del esmalte por grabar, esto contribuye a la microretención.
- Lograr una zona del esmalte donde los prismas o varillas estén cortados en forma
transversal o diagonal y por lo tanto sea más efectivo el grabado del ácido, ya que el
centro del prisma es más blando que la periferia.
- Mejorar el sellado marginal de la restauración.
- Mejorar las propiedades estéticas haciendo que el material de restauración termine
de mayor a menor sobre la superficie del diente.

PREPARACIONES EN ZONAS CERVICALES DE LOS DIENTES.

Cuando la lesión cervical ha sido originada por caries, debe realizarse una
preparación conservadora, estas preparaciones no tienen forma definida y solamente se
elimina el tejido afectado. La apertura se realiza con una fresa periforme 329 ó 330 o
con una fresa redonda Nº 1 ó 2. La eliminación de caries se hace con cucharita de
dentina, se puede usar detector de caries para verificar la ausencia de caries, éste se
aplica sobre la dentina y se deja actuar de 10 a 15 segundos , luego se lava profusamente
y se seca, los tejidos necróticos e infectados se tiñen de rojo.
Las lesiones en zonas cervicales que no presentan caries y son originadas por
abrasión, erosión o abfracción no se realiza ninguna preparación, cuando van a ser
restaurados con resinas se debe hacer un bisel en las zonas donde hay suficiente
esmalte, a medida que este se acerca más a gingival, disminuye su espesor, por lo que
no se aconseja realizar cuando no hay esmalte. Si se va a restaurar con ionómero de
vidrio o ionoresina no se debe realizar bisel.

SECUENCIA DE TECNICA OPERATORIA

1.- Diagnóstico
2.- Anestesia
3.- Profilaxis del diente a tratar
4.- Selección del color
5.- Chequeo de los contactos oclusales
6.- Aislamiento Absoluto
7.- Apertura de la cavidad
8.- Eliminación de caries
9.- Limitación de contornos
10.- Limpieza de la Cavidad (Clorhexidina al 2%)
11.- Técnica de grabado ácido
12.- Técnica adhesiva
13.- Aplicación de la resina
14.- Acabado y pulido
15.- Chequeo de la oclusión
16.- Aplicación de sellante de superficie.

DIAGNOSTICO:

Algunos de los métodos de diagnósticos que existen para detectar las caries son:
el examen visual, la exploración mecánica, el examen radiográfico, la transiluminación
entre otros.
Para poder realizar un correcto tratamiento; es necesario partir de un buen
diagnostico y así poder asegurar el éxito de la Odontología Operatoria.

ANESTESIA:
Se sugiere que siempre se use anestesia local porque ello permitirá contar con la
cooperación del paciente, ya que el dolor no estará presente y el paciente se mantendrá
tranquilo durante todo el tiempo que dure el acto operatorio. La colocación del dique de
goma también se verá facilitada por la ausencia de dolor.

PROFILAXIS DEL DIENTE A TRATAR

La profilaxis se realiza con pasta de piedra pómez y agua con copas de goma a
baja velocidad. La eliminación de la placa nos garantiza una superficie a restaurar
absolutamente limpia a fin de lograr un correcto cierre marginal con el material de
restauración.

SELECCIÓN DEL COLOR

La selección del color, se toma con la guía de colores suministrada por el
fabricante, se le coloca en la cara labial del diente que se va a restaurar, teniendo en
consideración que el color dentina se escogerá a nivel del cuello del diente (tercio
cervical), debido a la delgada capa de esmalte que recubre esta zona. El color esmalte se
selcciona a nivel del tercio incisal Es importante que esta maniobra se realice antes del
aislamiento, con el diente todavía hidratado, y preferentemente con bajo luz solar
natural, o en su defecto bajo luz proveniente de lámparas especiales que simulan la
anterior. Se recomienda el uso de mapas de color, en donde se detallan características
cromáticas inherentes al diente a tratar; también, se define el uso de tintes específicos o
de opacadores.

CHEQUEO DE LOS CONTACTOS OCLUSALES

Se realiza colocando un papel de articular entre los dientes, a fin de determinar
la ubicación de los topes oclusales naturales, que son los puntos de contacto de las
cúspides antagonistas sobre la superficie que se va a restaurar. Estos topes deben
mantenerse intactos siempre que sea posible, y por lo tanto no deben incluirse dentro del
contorno cavitario.
 Cuando el avance de la caries obligue a extender la cavidad para incluir el tope
oclusal, éstos deberán quedar incluidos dentro del perímetro cavitario. En ningún caso la
línea de contorno deberá quedar en un contacto oclusal, porque la acción persistente y
continua de la cúspide antagonista sobre la interfaces restaruració-diente producirá una
ruptura de la restauración y facilitará la reiniciación de la caries.

AISLAMIENTO ABSOLUTO
El composite, (lo mismo que cualquier otro material restaurador) no debe ser
manipulado en presencia de humedad. Hasta la humedad proveniente del surco gingival
debe ser evitada, ya que altera las propiedades físicas del material. El aislamiento más
eficaz es el absoluto, logrado con el dique de goma a través del cual se trabaja más
rápido y con menor esfuerzo. Las restauraciones realizadas con él son de mejor calidad
y tienen una expectativa de vida útil más prolongada.
Es preferible aislar el diente a tratar junto con los dientes vecinos, para lograr
una mejor visión del campo operatorio, después de colocar el aislamiento absoluto,
podemos separar los dientes vecinos con tiras de teflón para así evitar tocar el diente
contiguo durante la preparación y además evitamos que el material de restauración
quede pegado al otro diente.

APERTURA DE LA CAVIDAD
Consiste en acceder a los tejidos cariados para proceder a su remoción o
eliminación. En caries incipiente dicha apertura se realiza habitualmente con turbina de
alta velocidad y máxima refrigeración, penetrando el esmalte con una fresa periforme
329 o redonda pequeña se elige el punto de la superficie dentaria que ofrezca mayor
facilidad de penetración. Ej. Fosa central de molares. Se ubica la fresa en ángulo de 30º
a 45º con respecto a la superficie debe iniciar el corte y apenas atraviesa el esmalte se la
coloca perpendicular a la superficie. Continuar en forma ininterrumpida hasta completar
la apertura, esbozando el contorno cavitario.

ELIMINACIÓN DE CARIES
En caries incipientes generalmente al culminar la apertura se ha eliminado todo
el tejido cariado. En caries moderada y avanzada se elimina con fresa redonda grande
de baja velocidad, y con la cucharita de dentina, eliminando primero el tejido cariado de
las paredes y finalmente el del piso. La dentina sana debe presentar un color
amarillento claro y una consistencia firme al tacto de los instrumentos manuales.
Podemos verificar la ausencia de caries con soluciones detectoras de caries.

LIMITACIÓN DE CONTORNOS
Las preparaciones cavitarias que van a ser restauradas con sistemas adhesivos no
presentan una forma determinada, sino que se limitan a extirpar la enfermedad con
mínima pérdida de tejido sano, por lo que el diseño es establecido por la extensión y
marcha de la enfermedad. Es por esto que debe realizarse con el instrumental que
permita obtener una pared de esmalte perfecta o aceptable para no tener necesidad de
volver a retocarla luego. Si fuera necesario alisar las paredes se utiliza fresa de fisura
lisa a mediana velocidad con refrigeración acuosa. En preparaciones en caras lisas de
los dientes hay que realizar un bisel en el borde cavo superficial. En preparaciones en
zonas de fosas y fisuras donde hay presencia de esfuerzos masticatorios no se realiza
bisel, según algunos autores es recomendable hacer un desgaste en la parte interna de la
de la preparación a nivel del esmalte, con una piedra de diamante troncocónica punta
fina con una inclinación de 20º, con una profundidad de 0.5 mm.
 LIMPIEZA DE LA CAVIDAD (CLORHEXIDINA AL 2%)
El polvillo que se acumula en la cavidad, constituye un contaminante muy
adhesivo a la superficie dentinaria, debe ser eliminado con chorro de agua o el rocío a
presión permite eliminar por lavado y barrido mecánico la mayor parte de los detritos
del interior de la cavidad. Se puede aplicar clorhexidina como agente microbicida, o
cualquier otra sustancia detergente o antibacteriana preparados especialmente para ello
(Ej. Tubulicid), con una torunda de algodón se frota por toda la preparación se deja por
15 segundos, el exceso de líquido que queda en la superficie se elimina con un chorro
breve de aire y se termina de absorber con torunda de algodón.

TÉCNICA DE GRABADO ÁCIDO

La técnica del grabado ácido consiste en la aplicación de ácido fosfórico al 37%
durante 15 a 20 segundos sobre la superficie del esmalte, sobre la cual previamente se
había tallado un bisel en todo el borde cavo superficial. Y durante 10 segundos en
dentina. El grabado ácido crea microporos que aumentan la retención del material y
también evita la microfiltración marginal aumentando la hermeticidad de la
restauración. Una vez transcurrido el tiempo establecido para el grabado, se lava con
agua abundante durante 30 segundos con el objeto de eliminar totalmente el ácido y los
residuos producidos por la acción de éste sobre los tejidos mineralizados. Luego se seca,
pero sin desecar la dentina.

TÉCNICA ADHESIVA
El sistema adhesivo se va aplicar dependiendo de su componente, es decir, si es
agua, alcohol o acetona. Va depender de las instrucciones del fabricante el sistema
adhesivo generalmente consta de un primer y de un adhesivo que pueden suministrarse
de dos manera dependiendo de la generación del adhesivo: a) en forma separada o b) en
un solo producto.
-En forma separada: se aplica primero el primer con un pincel. No debe lavarse, se
debe secar brevemente con aire y según el producto polimerizarse o no. A continuación,
se aplica el adhesivo, se adelgaza con aire y se polimeriza por 20 segundos.
-En un solo producto: se aplica, se seca y se polimeriza , según las instrucciones del
fabricante.

APLICACIÓN DE LA RESINA
-Inserción, adaptación y modelado: el composite del color previamente
seleccionado se inserta primero la resina para dentina en las partes más profundas de la
preparación y se adapta con un instrumento contra el piso y las paredes, luego se coloca
la resina para esmalte en la porción más externa de la cavidad (técnica estratificada), el
material debe ser insertado en pequeñas porciones, no mayores de 1,5 a 2mm de espesor
(técnica incremental), con el objetivo especifico de disminuir o anular la contracción
por polimerización. (Factor C). Para este paso se debe utilizar instrumentos de acero
inoxidable o instrumentos cubiertos de nitrito de titanio o de teflón de diversas formas,
y pinceles gruesos o aplanados.
-Fotopolimerización: el tiempo de polimerización varía dependiendo de la
intensidad de luz de la lámpara, las tipo Leds 20 segundos y las lamparas halógenas 40
segundos, la técnica a utilizar es ubicar la punta activa inicialmente alejada y luego
acercarla a la superficie de la resina, Los colores más oscuros o los pigmentos
opacificadores necesitan un tiempo mayor de exposición para polimerizar. Antes de
fotocurar la última porción de resina, se pincela con glicerina la restauración, de esta
forma se evita la capa inhibida de oxígeno y se facilita el pulido.
ACABADO Y PULIDO
Forma: si la inserción de la resina se ha realizado de acuerdo con lo indicado en
el paso de inserción, las maniobras de obtención de la forma son muy limitadas. Los
posibles excesos se remueven con bisturí de hoja intercambiable No. 11 o 12, que
resulta muy útil para las areas cervicales y proximales. Para las caras vestibulares los
excesos se eliminan con piedras de diamante de grano ultra o super fino para obtener
una superficie lisa y uniforme, también pude utilizarse discos de pulir de grano grueso.
En la cara lingual los excesos se remueven con piedras de diamante de forma esferica,
de llama o de bala. También se pueden utilizar fresas multihojas de 12, 40 o más hojas
de corte.

Alisado: se realiza con discos abrasivos para resina estilo Soflex, también con
piedras de diamante o fresas multihojas, o puntas de hojas siliconadas para alisado
(alúmina incorporada) a baja velocidad y con intensa refrigeración para que el calos
generado no produzca degradación químico-cohesiva de la matriz de la resina.

Brillo: se obtiene con fresas de 30 o 40 filos, discos de oxido de aluminio más

extrafino, gomas siliconadas extrafinas para brillo y brochitas húmedas con pastas de
pulir de zirconio o similares.

CHEQUEO DE LA OCLUSIÓN
Se retira el aislamiento y se verifica que no se haya quedado ningún exceso,
especialmente en cervical, que pueda ocasionar retención de placa bacteriana. Se hace el
control de la oclusión con papel de articular.

APLICACIÓN DE SELLANTE DE SUPERFICIE.

Resellado: una vez que se han logrado la forma, el alisado y el brillo se
recomienda regrabar el margen de la restauración con ácido fosforico al 37%, lavar y
secar y colocar un sellador de superficie. Este paso tiene la finalidad de cerrar cualquier
falla presente en al unión diente restauración o cubrir algún defecto de la superficie de
la resina.

BIBLIOGRAFÍA

- BARATIERI L. N. y col OPERATORIA DENTAL PROCEDIMIENTOS

PREVENTIVOS Y RESTAURADORES. Quintessence Editores Ltda.. Brasil

- BARRANCOS MONEY, Julio. (2006) OPERATORIA DENTAL. 4ª edición .

Editorial Panamericana. Buenos Aires.

- LANATA, Eduardo. ATLAS DE OPERATORIA DENTAL. Editorial Alfa

 Omega

- SCHWARTZ , Richard. (1999). FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGÍA

OPERARORIA UN LOGRO CONTEMPORÁNEO. Editorial Médico-
Odontológica Latinoamericana. 1ª Edición.

- SEIF, Tomas. (2001). CARIOLOGIA. Editorial Latinoamericana.

- www.sdpt.net/ICDAS.htm