KOP PERUSAHAAN

No : Kepada
Lampiran : 1 bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Lingkungan. dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kebumen
Di -
KEBUMEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Penanggungjawab :

2. Nama Perusahaan :

3. Alamat Perusahaan :

4. Bidang Usaha /Kegiatan :

5. Lokasi Kegiatan :
Nomor Telepon
6. :
Perusahaan
7. Wakil Perusahaan yang :
bisa Di Hubungi
Nomor Telepon/HP :
8. Modal / Nilai Kegiatan :
Luas Lahan dan/
9. : ................. m2 dan/ .................m2
Bangunan
10. Kapasitas Produksi :

11. Jumlah Tenaga Kerja :

Dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada usaha
dan/kegiatan kami, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan. Adapun
sebagai kelengkapan permohonan dapat dilampirkan data dengan persyaratan sebagai berikut:
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab;
b. Dokumen AMDAL atau UKL-UPL;
c. Dokumen Pendirian Usaha dan/atau Kegiatan;
d. Dokumen Profil Usaha dan/atau Kegiatan;
e. Izin Lokasi
f. Surat Pernyataan sanggup memenuhi ketentuan perundang-undangan.
Demikian yang dapat disampaikan agar menjadi periksa dan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Kebumen, ...................................
PEMOHON

(NAMA)
JABATAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................

Alamat :.........................................................................................................

...........................................................................................................

..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami bertindak sebagai Penanggung Jawab Perusahaan

............................................................................................................................................
yang beralamat di .............................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Kami tunduk dan sanggup menaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku
terkait usaha dan/atau kegiatan yang kami lakukan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, ................................................

Pemohon

Materai 6000

.......................................................