CATATAN MEDIS KHUSUS PASIEN

PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN

( Diisi oleh DPJP/PPDS dalam waktu 1x24 jam)
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA
FORMULIR
END OF LIFE dr. Irayanti, SpM
NIP 196201231989032001
PERAWATANTERINTEGRASI

Insight Pasien Keluarga

Ya Tidak Ya Tidak
Mengetahui diagnosis
Mengetahui prognosis Ya Tidak Ya Tidak
Mengetahui tujuan perawatan Ya Tidak Ya Tidak
Pasien Keluarga
Keagamaan/dukungan spritual
Ya Tidak keadaan koma Ya Tidak
Keagamaan dan dukungan
spritual pada pasien Ya Tidak keadaan koma Ya Tidak

Keagamaan / kebutuhan
spritual pada keluarga/lainnya Ya Tidak keadaan koma Ya Tidak
Kecemasan pasien/kerabat
terhadap diri sendiri/orang lain Ya Tidak keadaan koma Ya Tidak
Dukungan dari tim secara
keseluruhan
Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A
Identifikasi tradisi keagamaan :
Sebutkan jika ya : Sebutkan jika ya :
Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A
Identifikasi kebutuhan khusus
saat ini, waktu saat sebelum Sebutkan jika ya : Sebutkan jika ya :
kematian, pada saat dan
setelah kematian

Isu psikologis, seperti spritual/grief issues, care giver stress, discarge issues, financials/ego issues (f appropriate)