ORDEN DE COBRO

IPS Genera: CIS COMFAMA COPACABANA-COPACABANA Orden No.: 2679-12499302

Fecha de Expedición: 2019/05/22 Hora: 23:16:50
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002679001249930200008(92)006000001129584764(93)20200516

RC 1129584764 SAMUEL SANDOVAL MONTOYA BENEFICIARIO Edad: 6 años

Fecha N: 2012/06/28 Semanas Cotizadas: 350 Plan: POS,PLAN CIS COMFAMA COPACABANA
COMPLEMENTARIO EPS
SURA
Tel: 4533884 Tel Contacto: 5977139 Celular: 3147540619 Correo: luisasiso@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

COOPERATIVA ANTIOQUEÑA DE SALUD COOPSANA NIT 800168083 CH: 050010434712
Dirección: CR 46 # 57 - 10 PISO 3 Datos de Contacto: 4440051

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: SUCITA
Tipo de Cobro: EXENTO NPAC CM
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Cobrado en:

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
50170 50170 50170 CONSULTA ORTOPEDIA R268 1

OBSERVACIONES

DATOS CITA:
Fecha: 2019/06/27
Hora: 07:40
Médico Tratante:PINO AREVALO FELIX RAFAEL
Dirección:CR 46 # 57 - 10 PISO 3
Teléfono:4440051

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2020/05/16. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.