Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Tidak Akan Menuntut

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Agama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan menuntut keputusan-


keputusan yang dikeluarkan oleh panitia Penjaringan dan Penyaringan
....................................................................

Demikian Surat Pernyataan tidak akan menuntut ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dapat depergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ....................................
Yang menyatakan

( ..................................... )