SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama caten wanita :

Jenis Kelamin (L/P) :

Umur :

Alamat :

No. Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri, sebagai orang tua/calon suami/istri/anak/wali dari:

Nama caten pria :

Jenis Kelamin (L/P) :

Umur :

Alamat :

No. Hp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa injeksi Imunisasi TT
CATEN ( Calon Pengantin).

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tinfakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Sedinginan,

Bidan / Pelaksana yang membuat pernyataan

Ttd Ttd

( ) ( )