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Síndrome nefrótico en el niño

P. Niaudet

El síndrome nefrótico, definido por una proteinuria y una hipoalbuminemia inferior a 30 g/l, siempre es
secundario a una afección glomerular. Cualquiera que sea su causa, el síndrome nefrótico se puede
complicar con infecciones bacterianas, hipovolemia con colapso e insuficiencia renal, trombosis venosas o
arteriales y malnutrición. El síndrome nefrótico idiopático o nefrosis es la causa de más del 90% de los
síndromes nefróticos entre los 3-10 años. La nefrosis es corticosensible en un 85% de los casos. El riesgo
principal es el de las recaídas que se pueden producir a medida que disminuye la corticoterapia
(corticodependencia) o cuando finaliza. Los tratamientos alternativos se reservan para los casos en los
que la corticoterapia discontinua, prescrita para mantener la remisión, provoca efectos secundarios
importantes, como la detención de la curva de crecimiento estatural. Entre estos tratamientos están el
levamisol, los agentes alquilantes, la ciclosporina y el micofenolato mofetilo (MMF). En alrededor del 50%
de los casos la nefrosis corticorresistente evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal. Aparte de la
nefrosis, el síndrome nefrótico puede ser secundario a una glomerulonefritis primitiva (glomerulonefritis
extramembranosa, enfermedad de Berger) o secundaria (púrpura reumatoidea, lupus eritematoso
diseminado) o a otras causas (amilosis, síndrome hemolítico y urémico, síndrome de Alport). Antes de la
edad de 1 año, es muy común que el síndrome nefrótico sea de origen genético y su evolución,
desfavorable, hacia una insuficiencia renal terminal. Además de los tratamientos específicos, cuando
éstos son aplicables, el tratamiento sintomático también es importante para evitar las complicaciones del
síndrome nefrótico.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Síndrome nefrótico; Trombosis; Insuficiencia renal; Glomerulonefritis

Plan ¶ Síndromes nefróticos congénitos e infantiles 9

Síndrome nefrótico congénito de tipo finlandés 9
¶ Introducción 2 Esclerosis mesangial difusa 10
Síndrome de Drash 11
¶ Cuadro clínico 2
Síndrome nefrótico idiopático 11
¶ Cuadro biológico 2 Síndrome de Pierson 11
¶ Complicaciones 3 Síndrome de Galloway 11
Insuficiencia renal aguda 3 Otras causas 11
Trastornos del crecimiento 3 ¶ Glomerulonefritis primitivas 11
Complicaciones infecciosas 4 Glomerulonefritis extramembranosa 11
Complicaciones tromboembólicas 4 Glomerulonefritis membranoproliferativas 11
Enfermedad de Berger 11
¶ Tratamiento sintomático del síndrome nefrótico 4
Glomerulonefritis con anticuerpos antimembrana basal
¶ Síndrome nefrótico idiopático o nefrosis 4 glomerular 12
Corticoterapia en el curso de la nefrosis 5 Vasculitis 12
Evolución y tratamiento del síndrome nefrótico idiopático
¶ Glomerulonefritis secundarias 12
corticosensible 6
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa 12
Levamisol 6
Púrpura reumatoidea 12
Agentes inmunosupresores 7 Lupus eritematoso diseminado 13
Ciclosporina 7 Infecciones bacterianas 13
Micofenolato mofetilo 7 Afecciones parasitarias 13
Evolución a largo plazo de la nefrosis corticodependiente 7
¶ Otras causas de síndrome nefrótico 13
¶ Síndrome nefrótico idiopático corticorresistente 7 Amilosis 13
Metilprednisolona 8 Síndrome de Alport 14
Agentes alquilantes 8 Osteoonicodisplasia 14
Ciclosporina 9 Síndrome hemolítico y urémico 14
Inhibidores de la enzima convertidora 9 Drepanocitosis 14
Recidiva del síndrome nefrótico después de trasplante renal 9 Hipoplasia renal 14

Pediatría 1
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
■ Introducción
El síndrome nefrótico está definido por un conjunto de
signos biológicos secundarios a una proteinuria lo suficiente-
mente abundante como para provocar alteraciones plasmáticas.
Se caracteriza por una proteinuria superior a 50 mg/kg/24 horas
y por una albuminemia inferior a 30 g/l. De hecho, cuando la
concentración de albúmina plasmática es muy baja, la concen-
tración de las proteínas urinarias disminuye y las cifras suelen
ser inferiores a 50 mg/kg/24 horas. A menudo se asocia un
síndrome edematoso. Además, la concentración de colesterol
plasmático está elevada.
El síndrome nefrótico es siempre secundario a una afección
glomerular (Cuadro I). Está relacionado con un aumento de la
permeabilidad de la membrana basal glomerular para las
proteínas plasmáticas. En una persona normal, la albúmina
plasmática que tiene una carga negativa, no atraviesa el filtro
glomerular, fundamentalmente debido a la carga aniónica de la
membrana basal. Cuando existe un síndrome nefrótico idiopá-
tico, el factor esencial es la pérdida de las cargas aniónicas de la
membrana basal glomerular, mientras que los glomérulos son
normales en microscopia óptica. Así, en una persona normal,
proteínas del mismo peso molecular que la albúmina, pero que
tienen una carga eléctrica neutra, atraviesan la membrana basal
glomerular. En otras nefropatías glomerulares, la proteinuria se
suele explicar por la existencia de lesiones de la membrana basal
glomerular visibles en el examen histológico, que también
pueden estar asociadas a una pérdida de sus cargas aniónicas. La
fisiopatología del síndrome nefrótico se detalla en otro artículo
(Fisiopatología del síndrome nefrótico adquirido de lesiones
glomerulares mínimas, EMC, 18-026-A-10).
Cuadro I.
Principales causas del síndrome nefrótico en el niño.
Síndrome nefrótico idiopático (nefrosis)
Con lesiones glomerulares mínimas
Con lesiones de hialinosis segmentaria y focal
Con proliferación mesangial difusa
Glomerulonefritis primitivas
Glomerulonefritis extramembranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativas de tipos I y II
Enfermedad de Berger
Glomerulonefritis con medialunas idiopática
Glomerulonefritis secundarias
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Glomerulonefritis con anticuerpos anti-MBG
Glomerulonefritis de la púrpura reumatoidea
Glomerulonefritis del lupus eritematoso diseminado
Glomerulonefritis de las vasculitis necrosantes
Glomerulonefritis con anticuerpos de tipo ANCA
Glomerulonefritis secundarias a enfermedades parasitarias (Plasmodium
malariae, Schistosoma mansoni, filariasis, lepra)
Síndrome nefrótico congénito e infantil
Síndrome nefrótico de tipo finlandés
Esclerosis mesangial difusa y síndrome de Drash
Síndrome nefrótico idiopático
Causas infecciosas (sífilis, toxoplasmosis, CMV, VIH)
Causas diversas
Síndrome de Alport
Síndrome hemolítico y urémico
Amilosis
Hipoplasia renal
Osteoonicodisplasia
Drepanocitosis
ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo; CMV: citomegalovirus; VIH:
virus de la inmunodeficiencia humana; MBG: membrana basal glomerular.
2 Pediatría
■ Cuadro clínico
El síndrome nefrótico se traduce en la clínica por la presencia
de edemas que se localizan a nivel de las piernas y de los
tobillos en bipedestación, y a nivel de los lomos en posición
horizontal. Son edemas blancos, blandos, indoloros, en los que
queda una huella o fóvea a la presión. También se puede
desarrollar un edema de serosas con ascitis, derrame pleural,
derrame pericárdico o hidrocele. La distensión abdominal puede
ser marcada, pero raramente se acompaña de disnea. El edema
periorbitario, si es importante, puede limitar la abertura de los
ojos. Cuando es moderado, se le confunde a menudo con una
manifestación alérgica. Si el desarrollo de la ascitis es rápido,
pueden aparecer dolores abdominales, los cuales también
pueden ser secundarios a una complicación como una peritoni-
tis, un accidente trombótico, una pancreatitis o una varicela.
Cuando la albuminemia disminuye de manera brusca, se puede
observar un shock hipovolémico acompañado de dolores
abdominales, extremidades frías e hipotensión. Este cuadro se
observa sobre todo durante la primera exacerbación de la
afección o durante una recaída, pero es inusual en un niño con
un síndrome nefrótico crónico.
No es infrecuente que el síndrome nefrótico se descubra a raíz
de un análisis de orina sistemático que revele una proteinuria.
El síndrome nefrótico puede ser detectado por una complica-
ción, en particular infecciosa o tromboembólica.
■ Cuadro biológico
Las tiras reactivas urinarias permiten detectar la proteinuria.
La orina debe recogerse en un recipiente limpio y seco. Al cabo
de 1 minuto, se realiza la lectura, por comparación con una
escala colorimétrica o con ayuda de un aparato de lectura
automática. Los resultados mediante el método visual aparecen
en forma de cruz (ninguna cruz; trazas: 10-20 mg/dl; una cruz:
30 mg/dl; dos cruces: 100 mg/dl; tres cruces: 300 mg/dl, y
cuatro cruces: 1 g/dl), mientras la lectura automatizada propor-
ciona una evaluación semicuantitativa de 0 a > 3g/l. La tira
reactiva es más sensible a la albúmina que a las otras proteínas.
La determinación cuantitativa muestra niveles de proteinuria
por lo general superiores a 50 mg/kg/día o 40 mg/h/m2, pero los
valores pueden ser muy elevados al principio porque la concen-
tración urinaria de las proteínas depende en parte de la concen-
tración plasmática de la albúmina. En el niño pequeño, es
difícil recoger la orina de 24 horas, por lo que la relación
proteína/creatinina urinaria en una muestra de orina resulta
útil. El nivel de esta relación en el síndrome nefrótico se sitúa
entre 200-400 mg/mmol.
La cantidad de proteínas eliminadas por la orina no repre-
senta la totalidad de las proteínas filtradas debido a un catabo-
lismo y a una reabsorción parcial de estas moléculas en el
túbulo contorneado proximal. Se puede determinar la natura-
leza de las proteínas urinarias mediante electroforesis en gel de
poliacrilamida o por determinación del índice de selectividad,
que es la relación de los aclaramientos de las inmunoglobulinas
G (IgG) (peso molecular [PM]: 150.000 Da) y la albúmina (PM:
70.000 Da) o la transferrina (PM: 80.000 Da). En caso de
síndrome nefrótico de lesiones glomerulares mínimas, el índice
de selectividad suele ser bajo, mientras que se registran valores
superiores a 0,15 en caso de lesiones glomerulares más impor-
tantes. Sin embargo, esta prueba tiene una utilidad práctica
limitada.
El síndrome nefrótico se acompaña de una retención de
sodio, con una natriuresis muy baja, inferior a 5 mmol/día. La
retención sódica se ha explicado siempre por la disminución de
la presión oncótica que provoca una hipovolemia y una fuga de
sodio y agua hacia el sector extravascular con expansión del
espacio intersticial. La hipovolemia, a su vez, estimula al sistema
renina-angiotensina e induce un hiperaldosteronismo responsa-
ble de la reabsorción de sodio en el tubo distal. Sin embargo,
este fenómeno no debe ser la única explicación para la reten-
ción de sodio, ya que la volemia puede ser normal, así como la
concentración de aldosterona plasmática. En realidad, la
retención renal de sodio es secundaria a una activación de dos
 Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10

estructuras moleculares responsables de la reabsorción de sodio

en el tubo colector cortical: el canal epitelial de sodio y la
bomba de sodio sensible a la uabaina [1]. Además, la hipovole-
mia estimula la secreción de hormona antidiurética que favo-
“ Punto fundamental
rece la reabsorción de agua a nivel del tubo colector. Principales signos biológicos del síndrome
El síndrome edematoso resulta de la conjunción del descenso nefrótico
de la presión oncótica y la retención hidrosalina, puesto que el • Proteinuria > 50 mg/kg/día
agua y el sodio difunden hacia el sector intersticial. Cuando la • Natriuresis baja< 5 mmol/día
retención sódica es poco marcada, como por ejemplo en las • Hipoproteinemia < 50 g/l
personas con restricción sódica o que toman diuréticos, los • Hipoalbuminemia < 30 g/l
edemas pueden estar ausentes.
• Hipercolesterolemia
Las alteraciones plasmáticas son secundarias a la pérdida
• Hipertrigliceridemia
urinaria de albúmina. La albuminuria provoca una hipoalbumi-
• Natremia normal o disminuida
nemia cuando la síntesis hepática ya no es capaz de compensar
la pérdida urinaria. Parece que la reducción de la presión • Potasemia normal o aumentada
oncótica, secundaria a la hipoalbuminemia, es el factor regula- • Creatininemia normal o aumentada
dor de la síntesis hepática de albúmina y de otras proteínas • Fibrinógeno aumentado
sintetizadas por los hepatocitos. La proteinemia está sensible- • Antitrombina III disminuida
mente disminuida y los lípidos plasmáticos suelen estar aumen- • Hemoglobina y hematocrito aumentados
tados. La proteinemia suele ser inferior a 50 g/l y la albumi-
nemia inferior a 30 g/l. En los síndromes nefróticos graves, la
albuminemia puede caer por debajo de los 10 g/l. La electrofo-
resis de las proteínas no sólo muestra hipoalbuminemia, sino
■ Complicaciones (Cuadro II)
también un aumento de las a-2-globulinas y, en menor medida,
de las b-globulinas, mientras que la concentración de Insuficiencia renal aguda
c-globulinas varía en función de la causa del síndrome nefró- Habitualmente, la función renal es normal, pero es posible
tico. Por ejemplo, en el síndrome nefrótico idiopático, la observar una reducción de la filtración glomerular secundaria a
concentración de las IgG está muy disminuida, la de las IgA una hipovolemia o a un accidente séptico o tromboembólico [7,
discretamente disminuida y la de la IgM, aumentada. En 8] . En algunos casos de síndrome nefrótico idiopático, la

cambio, la concentración de las inmunoglobulinas está aumen- filtración glomerular está disminuida a pesar de un flujo
tada en el lupus eritematoso diseminado. Por lo que respecta a sanguíneo normal. Se ha demostrado una estrecha relación
las otras proteínas, las concentraciones de fibrinógeno y entre el grado de fusión de los pedicelos de los podocitos y el
b-lipoproteínas están aumentadas, mientras que la de antitrom- flujo de filtración glomerular, que sugiere que la fusión de los
bina III está disminuida. pedicelos puede provocar una reducción de la superficie de
La hiperlipidemia es secundaria a un aumento de la síntesis filtración y/o de la permeabilidad al agua y a las moléculas de
de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas, a una disminución pequeño tamaño. Esta reducción de la filtración glomerular es
del catabolismo de las lipoproteínas secundaria a una reducción transitoria. La insuficiencia renal puede ser secundaria a una
de la actividad de la lipoproteína-lipasa, que en condiciones trombosis bilateral de las venas renales.
normales transforma las lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL) en lipoproteínas de baja densidad (LDL) y por último, a Trastornos del crecimiento
una disminución de los receptores de los LDL y a un aumento
Es frecuente observar un retraso del crecimiento estatural en
de la pérdida urinaria de las lipoproteínas de alta densidad
los niños que presentan un síndrome nefrótico prolongado. Este
(HDL) [2]. El colesterol total y el colesterol LDL están aumenta-
dos, mientras que el colesterol HDL es normal o está dismi-
nuido, lo que provoca un incremento de la relación colesterol Cuadro II.
LDL/HDL [3] . Cuando la hipoalbuminemia es intensa, los Complicaciones del síndrome nefrótico.
triglicéridos y las VLDL están aumentados. Las apoproteínas, Hipovolemia
apo-B, apo-CII y apo-CIII también están aumentadas. La
Signos Factores favorecedores
lipoproteína Lp(a) está elevada en el síndrome nefrótico, lo que
Dolores abdominales Recaída grave
aumenta aún más el riesgo de complicaciones cardiovasculares
y de trombosis. Hipotensión Infección
La natremia es a menudo normal. Puede estar disminuida por Extremidades frías Diuréticos
una hemodilución secundaria a una secreción inadecuada de Insuficiencia renal Punción de ascitis
hormona antidiurética secundaria a una hipovolemia. La Trombosis Diarrea
hiponatremia moderada suele ser un artefacto que guarda Infecciones
relación con la hiperlipidemia. La potasemia puede estar Síndromes clínicos Factores favorecedores
aumentada en caso de insuficiencia renal con oliguria. La
Peritonitis por neumococo Disminución de las IgG
calcemia es siempre baja por la hipoproteinemia. La calcemia
Infección por Haemophilus Disminución del factor B
ionizada también puede ser baja en caso de síndrome nefrótico
prolongado, por una pérdida urinaria de 25-OH D3 [4] . La Septicemia por gramnegativo Edema subcutáneo
concentración de creatinina plasmática suele ser normal, pero Celulitis por estafilococo Corticoides
puede estar discretamente aumentada por una disminución de Inmunosupresores
la filtración glomerular. Trombosis
En caso de hipovolemia, la concentración de hemoglobina y Signos clínicos Factores favorecedores
el hematocrito están aumentados. A veces se observa una
Embolia pulmonar Hipovolemia
anemia microcítica en los síndromes nefróticos prolongados,
Trombosis de la arteria pulmonar Hiperviscosidad
que quizá se deba a una pérdida urinaria de siderofilina. La
eritropoyetina, cuyo peso molecular es de 33.000 Da, se pierde Trombosis venosa cerebral Concentración baja de
antitrombina III
por la orina [5] y la anemia puede responder a la administración
de eritropoyetina recombinante, incluso en pacientes cuya Trombosis venosa periférica
función renal no está alterada [6]. La cifra de plaquetas suele Fibrinógeno aumentado
estar aumentada y puede llegar a 5 × 105-106/mm3. Hiperagregabilidad plaquetaria

Pediatría 3
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
trastorno de crecimiento se debe en parte a la pérdida por la
orina de algunas hormonas. La pérdida urinaria de proteínas
yodadas provoca un hipotiroidismo, que se puede corregir con
un tratamiento sustitutivo [9]. La pérdida de proteínas portado-
ras también explica las bajas concentraciones del factor de
crecimiento tipo insulina 1 y 2 (IGF1 e IGF2).
Complicaciones infecciosas
Las infecciones bacterianas son frecuentes en los pacientes
que presentan un síndrome nefrótico. Estas infecciones pueden
aparecer al comienzo de la enfermedad. La infección más
frecuente es la peritonitis, casi siempre por neumococo, pero
también pueden intervenir otros microorganismos como
Escherichia coli, estreptococo del grupo B, Haemophilus influenzae
u otros gérmenes gramnegativos. Aparte de la peritonitis, estos
pacientes pueden desarrollar meningitis, neumonía o celulitis, la
cual suele estar favorecida por la persistencia de perfusiones
venosas. Son varios los factores que explican la susceptibilidad
a las infecciones bacterianas: disminución de la concentración
de IgG, pérdida urinaria del factor B y alteraciones de las
funciones de los linfocitos T. El factor B es el cofactor del C3b
de la vía alternativa del complemento, que juega un papel
importante en la opsonización de bacterias como el neumococo.
Las infecciones virales desencadenan con frecuencia una
recaída del síndrome nefrótico corticosensible. La varicela y el
sarampión pueden revestir una especial gravedad cuando el
niño está recibiendo corticoterapia o un inmunosupresor.
Complicaciones tromboembólicas
Los enfermos que padecen un síndrome nefrótico pueden
presentar accidentes trombóticos. Las trombosis arteriales son
mucho menos frecuentes (19-27%) que las trombosis venosas
(73-81%) [10, 11]. Varios factores explican este riesgo acrecentado:
hipercoagulabilidad, hipovolemia (favorecida por la prescripción
de diuréticos), inmovilización (el reposo en cama no está
indicado en un niño con síndrome nefrótico, más bien al
contrario) e infección. Se han descrito numerosas alteraciones
de la hemostasis asociadas al síndrome nefrótico:
• aumento del número de plaquetas y de su agregabilidad;
• aumento de la concentración de fibrinógeno y de los factores
V, VII, VIII, X y XIII; en cambio, la concentración de anti-
trombina III, cofactor de la heparina, de la proteína C, de la
proteína S y de los factores XI y XII está disminuida;
• aumento del sistema fibrinolítico y, en particular del tPA, del
activador del plasminógeno y del inhibidor 1 del activador
del plasminógeno (PAI-1).
La incidencia de las complicaciones tromboembólicas en el
niño ronda el 3%. Sin embargo, es probable que este porcentaje
esté infravalorado, como indica un estudio en el que se realizó
una gammagrafía pulmonar sistemática a los niños que presen-
taban una nefrosis corticodependiente: un 28% de ellos presen-
taba imágenes compatibles con secuelas de embolia pulmonar.
Hay que sospechar una embolia pulmonar cuando existen
signos respiratorios o anomalías cardíacas, así como dolores
abdominales no justificados. El diagnóstico se puede confirmar
mediante una gammagrafía pulmonar o una angiografía, si
existe un derrame pleural y no es posible interpretar la gamma-
grafía. Cuando de forma abrupta aparece una hematuria
macroscópica acompañada de dolores lumbares o una insufi-
ciencia renal aguda, se debe sospechar una trombosis de las
venas renales. La ecografía Doppler muestra un aumento del
tamaño de uno o ambos riñones y la ausencia de flujo san-
guíneo en la vena renal. La aparición de trastornos neurológicos
debe sugerir la posibilidad de una trombosis cerebral o del seno
longitudinal superior [12]. Las trombosis también pueden afectar
a arterias como las pulmonares. Las punciones de las arterias
radiales o femorales, así como la colocación de catéteres venosos
son factores favorecedores adicionales.
4 Pediatría
■ Tratamiento sintomático
del síndrome nefrótico
Se debe evitar el reposo en cama, porque aumenta el riesgo
de trombosis. La alimentación debe aportar una ración proteica
de 1-2 g/kg. Debe ser pobre en sal, y la restricción hídrica sólo
estará indicada en caso de hiponatremia inferior a 125 mmol/l.
La hipovolemia relacionada con la pérdida rápida de proteí-
nas, puede agravarse con la prescripción de diuréticos. Se
manifiesta por un colapso. Esta complicación requiere un
tratamiento de urgencia que incluye una perfusión de albúmina
al 20% (1 g/kg) bajo control estricto de la presión arterial. No
se deben prescribir diuréticos, salvo en caso de síndrome
edematoso importante y mal tolerado, después de corregir una
posible hipovolemia. En este caso, se puede recurrir a la
furosemida (1-2 mg/kg), la espironolactona (2-10 mg/kg), o la
amilorida (0,2-0,5 mg/kg) [1].
Estos niños están expuestos a trombosis. La prevención de
esta complicación consiste en la movilización y en el trata-
miento rápido de una hipovolemia o de una complicación
infecciosa. Cuando la albuminemia es inferior a 20 g/l, las
concentraciones de fibrinógeno superiores a 6 g/l o la antitrom-
bina II es inferior al 70%, puede estar indicado un tratamiento
profiláctico con antivitamina K o aspirina y dipiridamol. En
caso de trombosis, se pone en marcha un tratamiento con
heparina, pero teniendo en cuenta que las dosis necesarias para
obtener una anticoagulación eficaz suelen ser elevadas por la
concentración reducida de antitrombina III.
Las anomalías lipídicas secundarias al síndrome nefrótico son
reversibles cuando desaparece la proteinuria, como ocurre con
la corticoterapia en la nefrosis corticosensible. El tratamiento de
la hiperlipidemia en caso de síndrome nefrótico persistente es
controvertido. El régimen dietético tiene poco efecto. Algunos
autores proponen el uso de estatinas [13].
La antibioticoterapia profiláctica no es sistemática, pero las
infecciones bacterianas se deben tratar con suma rapidez. Se
puede proponer la vacunación antineumocócica, aunque no
protege del todo a los niños contra este tipo de infección. Tanto
la varicela como el sarampión pueden comprometer el pronós-
tico vital de niños que están recibiendo un tratamiento inmu-
nosupresor. La varicela puede ser grave en pacientes que reciben
corticoterapia o un tratamiento inmunosupresor. Es muy
importante determinar la concentración de anticuerpos antiva-
ricela y, cuando ésta no es protectora, se puede vacunar al niño,
siempre que esté en remisión [14, 15] y que la corticoterapia sea
discontinua, en días alternos. En caso de contagio de un niño
no protegido, hay que prescribir aciclovir por vía oral, en una
dosis de 30 mg/kg durante 5 días.
Se suele prescribir un suplemento de vitamina D y calcio
asociado a la corticoterapia.
■ Síndrome nefrótico idiopático
o nefrosis
El síndrome nefrótico idiopático es, con mucho, la causa más
frecuente de síndrome nefrótico en el niño y representa el 90%
de los casos de este síndrome antes de la edad de 10 años, y el
50% de los casos después de dicha edad. El síndrome nefrótico
idiopático se define por la asociación de un síndrome nefrótico
y lesiones glomerulares mínimas (Fig. 1) o lesiones glomerulares
inespecíficas, como una hialinosis segmentaria y focal (Fig. 2) o
una proliferación mesangial difusa. No se observan casi nunca
depósitos de inmunoglobulinas o de complemento en inmuno-
fluorescencia. Sin embargo, a veces se observan depósitos
mesangiales de IgM, por lo que algunos autores han creído
oportuno individualizar una entidad especial, la nefropatía
IgM [16]. El significado de estos depósitos es discutido: algunos
autores refieren una respuesta peor a la corticoterapia [16] ,
mientras que otros consideran que su presencia no posee
ninguna incidencia sobre la respuesta inicial a los corticoides, ni
sobre la evolución a largo plazo [17]. El estudio en microscopia
electrónica pone de manifiesto un borramiento de los pedicelos
de los podocitos (Fig. 3).

Figura 1. Lesiones glomerulares mínimas: los glomérulos aparecen
normales en microscopia óptica y no existen lesiones tubulointersticiales.
Figura 2. Lesión de hialinosis segmentaria y focal: esta lesión afecta a
algunas asas capilares que están obstruidas por depósitos amorfos y
retraídos, llamados hialinos. La lesión segmentaria está rodeada por un
halo claro que puede extenderse hasta la cápsula de Bowman y provocar
una sinequia floculocapsular.
Las lesiones glomerulares mínimas aisladas se caracterizan por
una respuesta favorable a la corticoterapia en más del 90% de
los casos y un buen pronóstico a largo plazo. En cambio, los
pacientes cuya biopsia renal revela lesiones de hialinosis
segmentaria y focal, o lesiones de proliferación mesangial
difusa, suelen ser resistentes a la corticoterapia. Por estas
razones, numerosos autores han individualizado varias entida-
des en función de las anomalías halladas en la biopsia renal:
síndrome nefrótico de lesiones glomerulares mínimas (minimal
changes disease), síndrome nefrótico con hialinosis segmentaria
y focal (focal and segmental glomerular sclerosis) y síndrome
nefrótico con proliferación mesangial difusa. No obstante, las
biopsias repetidas muestran que algunos pacientes que al
principio tienen lesiones glomerulares mínimas pueden desar-
rollar más adelante lesiones de hialinosis segmentaria y focal.
Por otra parte, algunos pacientes cuya biopsia revela lesiones de
hialinosis segmentaria y focal, responden a la corticoterapia y
tienen una evolución favorable. El riesgo de corticorresistencia
es más elevado si la biopsia renal muestra además lesiones de
fibrosis tubulointersticial o si la función renal está alterada. Por
tanto, aunque los diferentes aspectos histológicos tienen un
Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
Figura 3. Imagen de los pedicelos de los podocitos sobre las paredes de
los capilares glomerulares en microscopia de barrido.
A. Aspecto normal.
B. Fusión de los pedicelos.
valor pronóstico en términos de respuesta a la corticoterapia y
de evolución a largo plazo, no permiten distinguir varias
entidades.
Cuando se analizan el pronóstico a largo plazo y las indica-
ciones terapéuticas, es preferible distinguir dos categorías de
pacientes: los corticosensibles y los corticorresistentes.
Corticoterapia en el curso de la nefrosis
No se debe iniciar la corticoterapia demasiado pronto porque
en el 5% de los casos pueden producirse remisiones espon-
táneas. Cuando el diagnóstico de nefrosis idiopática es muy
probable, o después de realizar la biopsia renal, se inicia la
corticoterapia. Es preferible administrar prednisona que predni-
solona. La dosis es de 60 mg/m2/día, en dos tomas, con un
máximo de 60 mg/día. La proteinuria desaparece, en general,
entre el 8.° y el 15.° día de tratamiento. La prednisona se
administra en la misma dosis durante 30 días, y después en días
alternos en una sola toma matinal, en la misma dosis durante
2 meses. Después, se reduce la dosis a 15 mg/m2 cada quince
días. La duración total del tratamiento del primer episodio es
por tanto de 4,5 meses. Cuando la duración del tratamiento de
este primer episodio es más corta, el porcentaje de pacientes que
presentan una recaída [18] aumenta. Si la proteinuria persiste al
final del primer mes de tratamiento, se debe aumentar la
corticoterapia. En este caso, está indicado aplicar, en un centro
hospitalario, una serie de tres perfusiones de metilprednisolona
en una dosis de 1.000 mg/1,73 m2 cada dos días, ya que los
efectos secundarios de estas perfusiones son menos importantes
que el aumento de las dosis de prednisona oral. La persistencia
de la proteinuria al final de este tratamiento indica que se trata
de un síndrome nefrótico corticorresistente. En esta situación, la
biopsia renal permite relacionar el síndrome nefrótico con una
nefrosis idiopática o con otra nefropatía glomerular.
5
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño

Prednisona, 60 mg/m2/día, 4 semanas

Remisión completa

Ausencia de Recaída > 3 meses después Recaída bajo corticoterapia discontinua

recaída de finalizar el tratamiento o < 3 meses después de finalizar
(30%) (10%) (60%)

Repetir el tratamiento Corticoterapia continua y sustitución por

con prednisona discontinua 3-4 días después de la remisión

Corticoterapia discontinua prolongada

± levamisol

Remisión persistencia sin quiebra Nuevas recaídas e intoxicación esteroidea

del crecimiento estatural

Continuar el tratamiento Cura con agentes alquilantes o MMF

12-18 meses

Ausencia de Recaída Recaídas

recaída + intoxicación esteroidea

Corticoterapia discontinua Ciclosporina

durante 12-18 meses ± corticoterapia discontinua

Figura 4. Árbol de decisiones. Esquema terapéutico de la nefrosis corticosensible. MMF: micofenolato mofetilo.

Evolución y tratamiento del síndrome
nefrótico idiopático corticosensible
Casi todos los casos de nefrosis idiopática infantiles (85%)
son corticosensibles. Un 30% de los niños, aproximadamente,
presenta una exacerbación única y después se cura de manera
definitiva gracias a la corticoterapia. Un 10-20% de los niños
tiene una recaída varios meses después de finalizar el trata-
miento, y la curación suele producirse después de dos o tres
episodios que responden a los tratamientos estándar de cortico-
terapia de 4,5 meses de duración.
En un 40-50% de los casos, los niños presentan recaídas
frecuentes al terminar la corticoterapia o al reducirla, y plantean
problemas terapéuticos delicados. Estos pacientes corticodepen-
dientes pueden ser tratados con ciclos repetidos de corticotera-
pia durante 1-2 meses. Otra pauta consiste en tratar las recaídas
con una corticoterapia diaria de 40-60 mg/m2/día hasta que
desaparezca la proteinuria. Cuatro o cinco días después de la
remisión, se discontinúa la pauta de tratamiento y la dosis se
reduce hasta los 15-20 mg/m2 en días alternos, en función del
grado de corticodependencia, es decir de la dosis con la que se
ha producido la recaída. Este tratamiento se mantiene durante
12 a 18 meses. Aunque la primera pauta consigue una mejor
definición en cuanto al número de recaídas, también expone a
un número importante de efectos secundarios. En cambio, la
segunda pauta que el autor de este artículo recomienda, produce
menos efectos secundarios porque la dosis acumulada de
corticoides es más baja.
Aunque se aplique el protocolo de corticoterapia discontinua
prolongada, y en particular cuando las dosis de prednisona
necesarias para mantener la remisión son elevadas, se pueden
desarrollar síntomas de intoxicación esteroidea, como la
ralentización del crecimiento estatural. Se pueden observar
también signos cutáneos, de osteoporosis, hipertensión arterial,
diabetes mellitus o trastornos psíquicos. En estos casos, que son
formas corticodependientes con signos de intoxicación esteroi-
dea, está justificado recurrir a otras terapéuticas (Fig. 4). La
multiplicidad de las recaídas en determinados ámbitos sociales,
geográficos o psicológicos, también puede conducir a esta
opción, sin que existan signos importantes de intoxicación
esteroidea.
Levamisol
El levamisol ha sido utilizado en la nefrosis corticosensible y
corticodependiente, y varios estudios han mostrado que, con
este tratamiento, es posible reducir o interrumpir la
corticoterapia [19-23] . La British Association for Paediatric
Nephrology ha realizado un ensayo multicéntrico en el que
61 niños recibieron levamisol o un placebo [24]. Catorce pacien-
tes tratados con levamisol y sólo cuatro de los que recibieron un
placebo, estaban todavía en remisión 4 meses después de
comenzar el tratamiento, a pesar de haber suspendido la
prednisona. Esta diferencia significativa demuestra la eficacia del
levamisol en esta indicación. Sin embargo, casi todos los niños
presentaron una recaída 3 meses después de interrumpir el
tratamiento. La posología recomendada es de 2,5 mg/kg en días
alternos. Deben realizarse controles hematológicos regulares, ya
que el efecto secundario más importante es la neutropenia,
reversible al interrumpir el levamisol.

6 Pediatría

Agentes inmunosupresores
La duración de la remisión inducida por la ciclofosfamida
varía según los pacientes, y puede ser breve. Los datos de la
literatura muestran una tasa de remisiones del 67-93% al año y
del 36-66% a los 5 años, después de un ciclo de ciclofosfa-
mida [25]. El efecto terapéutico puede estar ligado a la duración
del tratamiento. En un estudio alemán, el 67% de los niños
corticodependientes estaba en remisión 2 años después de un
tratamiento de 12 semanas con ciclofosfamida con una dosis de
2 mg/kg/día. Si se compara con una serie histórica de pacientes
tratados durante 8 semanas, la proporción de enfermos tratados
durante 12 semanas y en remisión después de 2 años era mayor
(del 67% frente al 30%) [26]. Otro estudio, en cambio, no ha
mostrado ninguna diferencia entre los tratamientos de 8 o
12 semanas [27]. La respuesta a la ciclofosfamida también está
ligada a la de la corticoterapia: el 75% de los niños con recaídas
espaciadas después de interrumpir la corticoterapia sigue en
remisión después un tratamiento de 8 semanas con ciclofosfa-
mida, mientras que sólo el 30% de los niños corticodependien-
tes tiene una remisión prolongada. La dosis oral diaria de
ciclofosfamida no debe sobrepasar los 2,5 mg/kg. Se han
observado resultados favorables con perfusiones mensuales de
ciclofosfamida [28]. Las remisiones también se pueden conseguir
con el clorambucilo [29].
Los efectos secundarios de los agentes alquilantes limitan su
uso. Su toxicidad medular hace necesarios los controles hema-
tológicos regulares. Si la cifra de glóbulos blancos disminuye por
debajo de 3.000/mm3, se debe interrumpir el tratamiento hasta
que esta cifra remonte. También se debe detener el tratamiento
en caso de infección intercurrente. No es frecuente observar una
alopecia o una hemorragia vesical, secundarias a la ciclofosfa-
mida, con las dosis usadas en estos pacientes. Entre los efectos
tóxicos a largo plazo, existe un riesgo de tumor maligno y
toxicidad gonadal que parece ser mayor en el niño que en la
niña [30]. El umbral de toxicidad gonadal se sitúa por encima de
170 mg/kg en dosis acumulada para la ciclofosfamida y de
10 mg/kg para el clorambucilo.
Ciclosporina
Los datos de la literatura indican que, en las nefrosis cortico-
dependientes, la ciclosporina en una dosis de 5-6 mg/kg/día
permite mantener una remisión en el 85% de los casos [31-33],
aunque se suspenda la corticoterapia. Sin embargo, se observan
recaídas en la gran mayoría de los casos cuando se reduce el
tratamiento o después de suspenderlo. Debido a los efectos
secundarios de este tratamiento, en particular la nefrotoxici-
dad [34], es necesario reservar la ciclosporina para los casos en
los que no se puede seguir con la corticoterapia y en los que ya
se han usado agentes alquilantes. En algunos niños, la remisión
sólo se puede mantener cuando se prescriben altas dosis de
ciclosporina. En estos casos, y para evitar los efectos secundarios
del tratamiento, se recomienda la asociación de ciclosporina y
corticoterapia discontinua en dosis bajas.
El tratamiento con ciclosporina requiere una estrecha vigilan-
cia de la función renal y la presión arterial. Se pueden desarrol-
lar lesiones histológicas de nefrotoxicidad con zonas de fibrosis
intersticial y túbulos atróficos sin alteración de la función
renal [35], lo que justifica la realización de biopsias renales de
control en caso de tratamiento prolongado, de más de 2 años
de duración.
Cuadro III.
Síndromes nefróticos corticorresistentes (SNCR): causas genéticas.
Enfermedad Locus
SNCR + HSF 1q25-31
SNCR + HSF 19q13
SNCR + HSF 11q
Susceptibilidad a HSF 6p12
Síndrome de Frasier 11p13
Citopatías mitocondriales ADNmt
HSF: hialinosis segmentaria y focal; AR: autosómica recesiva; AD: autosómica dominante; ADNmt: ADN mitocondrial.
Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
Micofenolato mofetilo
Según datos todavía limitados, el micofenolato mofetilo
(MMF) es eficaz en la nefrosis corticodependiente, al aumentar
la duración de la remisión. En un estudio multicéntrico,
prospectivo, realizado con 32 pacientes aquejados de nefrosis
corticosensible con recaídas, el micofenolato mofetilo permitió
mantener una remisión a pesar de la interrupción de la cortico-
terapia en 24 de ellos [36].Un estudio multicéntrico francés,
NEPHROCELL, ha mostrado que el 80% de los pacientes que
presentaban una nefrosis corticodependiente seguía en remisión
a pesar de reducir la corticoterapia un 75%. El micofenolato, en
una dosis de 1,2 g/m2, permite mantener la remisión aunque se
reduzca o suspenda la corticoterapia. Sin embargo, casi todos los
pacientes recaen cuando termina el tratamiento. El MMF puede
provocar trastornos digestivos y leucopenia, pero no tiene
efectos nefrotóxicos [37, 38].
Evolución a largo plazo de la nefrosis
corticodependiente
Son pocos los estudios dedicados a este tema. En un estudio
retrospectivo realizado con 102 niños nacidos entre 1970 y
1975, observamos que un 42% de ellos presentaba todavía
recaídas en la edad adulta. En análisis multivariado, tan sólo el
número de recaídas durante la infancia era predictivo de recaída
en la edad adulta [39]. Sólo un paciente había evolucionado
hacia la insuficiencia renal terminal. Otro estudio con
42 pacientes reveló una tasa de recaídas en la edad adulta del
33% [40]. Las secuelas a largo plazo están ligadas sobre todo a las
complicaciones iatrogénicas.
■ Síndrome nefrótico idiopático
corticorresistente
El síndrome nefrótico idiopático corticorresistente representa
el 10% de los casos de síndrome nefrótico idiopático. En
realidad se trata de una entidad heterogénea, y estudios
recientes permiten afirmar que, bajo la misma denominación, se
clasifican pacientes con enfermedades diferentes.
Varios estudios han demostrado la participación de algunos
genes, cuyas mutaciones son responsables de formas corticorre-
sistentes de síndrome nefrótico, con lesiones de hialinosis
segmentaria y focal (Cuadro III) [41]. El gen NPHS2 que codifica
la podocina, proteína expresada a nivel de los podocitos, está
implicado en las formas autosómicas recesivas de síndrome
nefrótico idiopático corticorresistente [42] . La enfermedad
comienza temprano, durante la infancia, yevoluciona siempre
hacia la insuficiencia renal; el síndrome nefrótico no recidiva
después del trasplante renal. En un 10-20% de las formas
aparentemente esporádicas infantiles [43, 44], se detectan muta-
ciones de este gen. Otras formas familiares de nefrosis corticor-
resistentes son de transmisión autosómica dominante, y se han
identificado varios genes, entre los cuales se encuentra el gen
ACTN4 que codifica la actina 4 y el gen TRPC6 que codifica el
canal de calcio [45-47]. Algunas mutaciones del gen WT1 son la
causa del síndrome de Frasier que asocia un síndrome nefrótico
con lesiones de hialinosis segmentaria y focal, y un seudoher-
mafroditismo masculino [48, 49]. Mutaciones en el gen SMAR-
CAL1 causan el síndrome de Schimke que incluye anomalías
Transmisión Gen Proteína
AR NPHS2 Podocina
AD ACTN4 a-actinina
AD TRPC6 Canal del calcio
AD CD2AP Proteína CD2AP
AD WT1 Proteína WT1
Materna mtADN Proteína de la cadena respiratoria
7
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño

Prednisona, 60 mg/m2/día, 4 semanas

+ 3 perfusiones de metilprednisolona

Síndrome nefrótico persistente

Biopsia renal

Ciclosporina + prednisona

Remisión completa Sin respuesta

Interrupción de la ciclosporina y de la prednisona

Ausencia Recaída
de recaída casi siempre
corticosensible
Tratamiento sintomático Ciclofosfamida
(por ejemplo enalapril) vía oral o i.v.?

Fracaso frecuente,
Evolución frecuente hacia la IRT
evolución hacia
IRT frecuente

Figura 5. Árbol de decisiones. Esquema terapéutico de la nefrosis corticorresistente. IRT: insuficiencia renal terminal; i.v: intravenosa.

óseas, un déficit inmunitario y un síndrome nefrótico que
evoluciona hacia la insuficiencia renal [50]. Se puede observar un
síndrome nefrótico con lesiones de hialinosis segmentaria y
focal en algunas citopatías mitocondriales [51].
Por otro lado, alrededor de un 30% de los pacientes que
padecen un síndrome nefrótico idiopático corticorresistente y
que han evolucionado hacia la insuficiencia renal terminal,
presenta una recidiva de proteinuria después del trasplante
renal. En estos pacientes, es probable que intervenga un factor
circulante que aumente la permeabilidad de la membrana basal
glomerular. Savin et al [52] han descubierto dicho factor. La
desaparición de la proteinuria después de intercambios plasmá-
ticos o de tratamiento por inmunoabsorción es un argumento
en favor del papel de dicho factor en la patogenia del síndrome
nefrótico [53]. Por tanto, el análisis de los resultados terapéuticos
debe tener en cuenta el hecho de que, bajo una misma deno-
minación de nefrosis corticorresistente, están incluidas afeccio-
nes diferentes por lo que a mecanismos patogénicos se refiere.
El pronóstico a largo plazo de los síndromes nefróticos
idiopáticos corticorresistentes está ensombrecido por el riesgo de
una evolución hacia la insuficiencia renal terminal. Nuestra
experiencia se basa en la evolución de 84 niños controlados
durante un período mínimo de 5 años. Con una perspectiva
que varía entre 5 y 25 años, un 50% de los pacientes evolu-
cionó hacia la insuficiencia renal terminal, mientras que un
40% de ellos estaba en remisión completa o parcial. Seis de los
doce pacientes que recibieron como único tratamiento la
corticoterapia inicial presentaron una remisión completa
espontánea. Se ha podido observar una cierta correlación entre
los datos de la biopsia renal inicial y la evolución hacia la
insuficiencia renal terminal. Así, se ha observado dicha evolu-
ción en el 38% de los pacientes que inicialmente tenía lesiones
glomerulares mínimas, en el 48% de los que tenían lesiones de
hialinosis segmentaria y focal, y en el 66% de los pacientes con
una proliferación mesangial difusa. Estos datos son difíciles de
comparar con los de otras series, que analizan el pronóstico de
pacientes que tenían un síndrome nefrótico corticorresistente
con hialinosis segmentaria y focal. Hay que destacar el elevado
porcentaje de evoluciones desfavorables observado en los niños
negros americanos, comparados con los niños caucásicos. En un
grupo de 57 niños, Ingulli y Tejani han registrado una tasa de
evoluciones hacia la insuficiencia renal terminal del 50% a los
3 años y del 95% a los 6 años [54].
No existe un consenso sobre el tratamiento de la nefrosis
corticorresistente [55]. La Figura 5 resume el protocolo terapéu-
tico que nosotros recomendamos.
Metilprednisolona
Tune y Mendoza [56] han propuesto un tratamiento que
combina perfusiones de metilprednisolona, una corticoterapia
oral discontinua y un agente alquilante. Con una perspectiva
media superior a 6 años, 21 de los 32 niños tratados de acuerdo
con este protocolo estaban todavía en remisión completa,
mientras que cinco tenían una insuficiencia renal moderada y
tres habían evolucionado hacia la insuficiencia renal terminal.
Así, la incidencia de la insuficiencia renal terminal en esta serie
es del 5%, aproximadamente, mientras que en la serie anterior
la incidencia era del 40%. Otros estudios no han confirmado
estos resultados [57, 58].
Agentes alquilantes
Los agentes alquilantes no parecen tener un efecto benefi-
cioso en esta indicación, pero a pesar de su ineficacia demos-
trada, todavía se prescriben ampliamente. La ciclofosfamida es
la más prescrita. La tasa de remisiones completas o parciales es
más elevada en los niños que antes han respondido a la
corticoterapia, pero que se han vuelto corticorresistentes, en los
pacientes que presentan una corticorresistencia parcial y en
aquellos cuya biopsia renal muestra lesiones glomerulares
mínimas, si se comparan con los corticorresistentes primarios o
aquellos cuya biopsia renal muestra lesiones de hialinosis
segmentaria y focal. El único estudio controlado es el ISKDC
(International Study of Kidney Disease in Children), realizado
con 60 niños aquejados de síndrome nefrótico corticorresistente
con hialinosis segmentaria y focal [59] . El primer grupo de

8 Pediatría

25 pacientes, de control, recibió prednisona en dosis de
40 mg/m2 en modo discontinuo durante 12 semanas; el
segundo grupo de 35 niños recibió además ciclofosfamida en
dosis diaria de 2,5 mg/kg durante 90 días. Se registró una
remisión completa en el 28% de los pacientes del grupo control
y en el 25% de los pacientes del grupo ciclofosfamida. Las
proporciones de niños que presentaron una disminución, una
estabilidad o un aumento de la proteinuria fueron comparables
en ambos grupos. También se han descrito resultados más
favorables con perfusiones de ciclofosfamida que con la ciclo-
fosfamida oral en algunos casos de síndrome nefrótico corticor-
resistente de lesiones glomerulares mínimas [60, 61].
Ciclosporina
Un protocolo prospectivo de la Société de Néphrologie
Pédiatrique incluyó 65 niños tratados con una asociación de
ciclosporina, 150-200 mg/m2, y de prednisona, 30 mg/m2/día,
durante 1 mes y en tratamiento discontinuo durante
5 meses [62]. Veintisiete niños entraron en remisión completa, lo
que representa un 42%; cuatro entraron en remisión parcial
(6%) y 34 (52%) no respondieron al tratamiento. La remisión
completa se produjo rápidamente, durante los 2 primeros meses
de tratamiento en más de la mitad de los casos, lo que hace
verosímil la relación causa-efecto entre el tratamiento y la
remisión. La tasa de remisiones fue más elevada en los pacientes
con lesiones glomerulares mínimas (48%) que en los que
presentaban lesiones de hialinosis segmentaria y focal (30%). La
tasa de respuesta fue también más elevada en los pacientes que
desarrollaron una corticorresistencia (71%) que en los corticor-
resistentes primarios (33%). De los pacientes que entraron en
remisión completa, ocho recayeron al interrumpir el trata-
miento con ciclosporina, pero después todos respondieron al
volver a la corticoterapia. Así, algunos pacientes que al principio
eran corticorresistentes se convirtieron en corticosensibles tras el
tratamiento con ciclosporina y prednisona. La evolución hacia
la insuficiencia renal crónica o terminal sólo se observó en los
pacientes que tuvieron una remisión parcial (un paciente de
cuatro) o en los que no respondieron al tratamiento (12 pacien-
tes de los 34).
Gregory et al trataron a 15 niños con síndrome nefrótico
idiopático corticorresistente mediante una asociación de dosis
moderadas de ciclosporina y prednisona; en 13 de ellos, se
observó una remisión después de una duración media de
tratamiento de 2 meses [63]. Lieberman y Tejani han observado,
en un ensayo controlado, el efecto beneficioso de la ciclospo-
rina frente a un placebo [64]. Ingulli et al, por su parte, han
observado resultados favorables en niños de raza negra o en
hispanos que presentaban un síndrome nefrótico corticorresis-
tente con hialinosis segmentaria y focal, tratados de forma
prolongada con ciclosporina [65]. La dosis de ciclosporina se
ajustó en función de la concentración de colesterol para obtener
una remisión. Así, las dosis iniciales de 6 mg/kg variaron entre
4 y 20 mg/kg. Al final del tratamiento, la proteinuria había
disminuido, con un aumento simultáneo de la albuminemia.
Cinco de los 21 niños, es decir, un 24%, evolucionaron a la
insuficiencia renal terminal, porcentaje notablemente más bajo
que el observado en una serie anterior comparable del mismo
grupo que incluía a 54 niños, de los cuales 42 (78%) tuvieron
dicha evolución. Los protocolos terapéuticos que usan ciclospo-
rina tienen, como ya se ha mencionado, el riesgo de la
nefrotoxicidad.
Algunos estudios indican que también se pueden conseguir
remisiones completas o parciales con el tacrolimús.
Inhibidores de la enzima convertidora
Este tipo de tratamiento puede ser utilizado para reducir el
nivel de proteinuria [66, 67]. No obstante, se trata sobre todo de
un tratamiento sintomático, puesto que no provoca una
remisión completa.
Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
Recidiva del síndrome nefrótico después
de trasplante renal
Entre los pacientes aquejados de síndrome nefrótico corticor-
resistente que evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal,
alrededor del 25% presenta una recidiva de la proteinuria
después de trasplante renal [68-71]. El efecto beneficioso de la
ciclosporina en las recidivas de síndrome nefrótico postrasplante
renal sigue siendo discutido. Tras la introducción de la ciclos-
porina al comienzo de la década de 1980, la incidencia de las
recidivas no ha variado a pesar de que ha mejorado la supervi-
vencia de los trasplantes. Nuestra experiencia se basa en
17 niños que presentaron una recidiva inmediata tratada con
ciclosporina por vía venosa en cuanto reapareció la proteinuria,
a veces con intercambios plasmáticos [72]. A corto plazo, se
observó una remisión completa en 14 niños. Esta remisión se
mantuvo a largo plazo en 11 de ellos. La supervivencia de los
trasplantes a los 5 años, que entre 1985-1990 era del 33%, ha
sido del 70% desde 1991. Otros autores han aportado resultados
similares con altas dosis de ciclosporina [73].
Los intercambios plasmáticos, en ocasiones asociados a un
aumento del tratamiento inmunosupresor, se acompañan con
frecuencia de una remisión parcial o completa [74, 75]. Dantal et
al han tratado a ocho pacientes por inmunoabsorción con
columnas de proteína A sefarosa [53]. En siete de estos pacientes,
el tratamiento se acompañó de una disminución media de la
proteinuria del 82%. Sin embargo, el efecto era transitorio,
porque la proteinuria recuperaba su concentración anterior en
un plazo máximo de 2 meses.
■ Síndromes nefróticos congénitos
e infantiles
El término de síndrome nefrótico congénito se aplica a los
pacientes cuya enfermedad está presente al nacer o aparece
durante los tres primeros meses de vida. Cuando el síndrome
nefrótico comienza entre el 3.er y el 12.° mes, se trata de un
síndrome nefrótico infantil. En casi todos los casos, el pronós-
tico es grave, con evolución hacia la insuficiencia renal termi-
nal. El diagnóstico preciso se basa en criterios clínicos,
histológicos y genéticos. Estudios recientes han demostrado que
son varios los genes implicados en la patogenia de los síndro-
mes nefróticos precoces, en particular: NPHS1, NPHS2, WT1,
LAMB2 y PLCE1 [76, 77] . Sin embargo, existen causas más
inusuales y que pueden curarse, como por ejemplo, el síndrome
nefrótico congénito secundario a la sífilis o a la toxoplasmosis.
Síndrome nefrótico congénito de tipo
finlandés
Este tipo de síndrome nefrótico es más frecuente en Finlan-
dia, con una incidencia de 1,2 por cada 10.000 nacimientos [78].
Se ha observado también en diferentes grupos étnicos distribui-
dos por el mundo. La enfermedad es de transmisión autosómica
recesiva y, por tanto, afecta a niños y niñas. El gen NPHS1,
cuyas mutaciones son causa de la enfermedad, ha sido locali-
zado en el cromosoma 19 [79, 80]. No existe heterogeneidad
genética de la enfermedad. Este gen codifica la nefrina, una
proteína transmembrana de la familia de las inmunoglobuli-
nas [81]. Se han identificado varias mutaciones, de las que dos
predominan entre la población finlandesa. La nefrina se localiza
exclusivamente a nivel de los podocitos y juega un papel
fundamental en la permeabilidad de la membrana basal glome-
rular para las proteínas.
En microscopia óptica, las lesiones glomerulares consisten al
principio en una hipercelularidad mesangial y en un aumento
de la matriz mesangial que, con el tiempo, se acompaña de una
esclerosis glomerular progresiva [82]. No existen depósitos en
inmunofluorescencia. Las lesiones tubulointersticiales son más
marcadas, con dilataciones microquísticas de los túbulos
proximales. Estas lesiones no son constantes ni específicas de la
enfermedad. En el curso de la evolución, se desarrollan junto
con esclerosis glomerular, fibrosis intersticial con atrofia tubular
y fibrosis periglomerular.
9
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
Los niños afectados son prematuros, con un bajo peso de
nacimiento para la edad gestacional. La placenta está aumen-
tada de volumen y supone más del 25% del peso de naci-
miento. Es frecuente observar un distrés neonatal. El edema está
presente desde el nacimiento o aparece durante los primeros
días de vida. El síndrome nefrótico es masivo, con una ascitis
importante. La proteinuria es muy selectiva, masiva, y la
hipoalbuminemia es intensa. La concentración de las inmuno-
globulinas es muy baja. Las pérdidas proteicas y las dificultades
para alimentar a estos lactantes anoréxicos favorecen la desnu-
trición. El conjunto de estas alteraciones explica la gran
susceptibilidad de estos niños a las infecciones bacterianas y a
las complicaciones tromboembólicas. El hipotiroidismo es
frecuente. La función renal es normal al principio, pero se va
alterando de forma progresiva y evoluciona a la insuficiencia
renal terminal entre los 3-5 años de edad.
El diagnóstico prenatal es posible, porque el síndrome
nefrótico comienza precozmente durante la vida fetal, a partir
de la 15. a semana de gestación. El primer síntoma es una
proteinuria que explica una concentración de alfafetoproteína
muy elevada en el líquido amniótico, diez veces superior a los
valores normales. Un aumento paralelo, aunque en menor
grado, de la concentración de alfafetoproteína se observa en el
plasma de la madre. Hay que tener en cuenta la posibilidad de
falsos positivos en individuos heterocigotos [83]. El diagnóstico
genético prenatal es posible y se puede realizar mediante
estudios de ligación con ayuda de marcadores microsatélites en
las familias en cuestión. Se han identificado cuatro haplotipos
principales en las familias finlandesas, que permiten establecer
un diagnóstico en el 95% de los casos [84] . Cuando se ha
identificado la mutación del gen responsable de la enfermedad
en un niño afectado en la familia, es posible realizar el diagnós-
tico prenatal en una biopsia de trofoblasto.
El síndrome nefrótico congénito finlandés es siempre resis-
tente a la corticoterapia y a los inmunosupresores; además, estos
tratamientos que elevan el riesgo infeccioso están contraindica-
dos. El único tratamiento oportuno es el conservador, que
consiste en perfusiones diarias o cada dos días de albúmina,
perfusiones de gammaglobulinas, una alimentación rica en
proteínas y pobre en sal, así como en la prevención de compli-
caciones infecciosas y tromboembólicas. A menudo es necesaria
la alimentación por vía nasogástrica o parenteral. A pesar de
estas medidas, las complicaciones intercurrentes son frecuentes
y provocan un retraso del crecimiento estatural y del aprendi-
zaje. En algunos pacientes puede ser necesario recurrir a una
binefrectomía antes del estadio de insuficiencia renal, para
prevenir fugas proteicas masivas. En este caso, es necesario un
tratamiento por diálisis hasta que el peso del niño alcance
8-9 kg y las alteraciones plasmáticas del síndrome nefrótico se
hayan normalizado, antes de proponer un trasplante renal. La
enfermedad no recidiva sobre el injerto.
Antes de recurrir a la binefrectomía, es posible reducir el
grado de proteinuria mediante un tratamiento que combina un
inhibidor de la enzima convertidora, como el enalapril, y la
indometacina. Estos medicamentos disminuyen el flujo san-
guíneo renal y el flujo de filtración glomerular. En algunos
niños, este tipo de tratamiento permite espaciar las perfusiones
de albúmina y conseguir una mejoría del estado nutricional y
del crecimiento estatural. Sin embargo, este tratamiento no
siempre es eficaz, por la marcada gravedad de la enfermedad en
algunos niños [85].
Esclerosis mesangial difusa
La esclerosis mesangial difusa es la segunda causa de sín-
drome nefrótico precoz que conduce a la insuficiencia renal. Se
observa sólo en el niño pequeño. Recientemente, se han
identificado mutaciones del gen PLCE1 en algunos casos de
síndrome nefrótico precoz con esclerosis mesangial difusa y
evolución hacia la insuficiencia renal terminal [86]. En estos
casos, la enfermedad se transmite de modo autosómico recesivo.
La esclerosis mesangial difusa puede ser aislada o asociarse a un
seudohermafroditismo masculino y/o un nefroblastoma (sín-
drome de Drash).
10
Figura 6. Esclerosis mesangial: esclerosis fibrilar de la matriz mesangial
con retracción del flóculo que está rodeado por una corona de podocitos
hipertróficos.
Al principio, la afectación difusa de los glomérulos se carac-
teriza por el aspecto reticulado de la matriz mesangial sin
hipercelularidad, pero con una hipertrofia marcada de los
podocitos. Más adelante, el flóculo aparece invadido por un
material membranoide fibrilar que dibuja un red en cuyo seno
están presas las células endoteliales y mesangiales, mientras que
la luz de los capilares glomerulares ya no son visibles. Los
podocitos siguen siendo voluminosos y forman una corona
alrededor del flóculo (Fig. 6). En una misma biopsia, pueden
coexistir diferentes estadios lesionales, y los glomérulos menos
afectados están situados en el córtex profundo [87].
Como estas mismas lesiones glomerulares se observan tam-
bién en el síndrome de Drash, los pacientes que presenten una
esclerosis mesangial difusa deben ser explorados en busca de
dicho síndrome. Se debe realizar un cariotipo a las pacientes de
fenotipo femenino, en busca de un seudohermafroditismo
masculino con un cariotipo XY, así como una ecografía para
descartar un nefroblastoma o anomalías gonadales. También
está indicado buscar una mutación del gen WT1, gen cuyas
mutaciones predisponen al desarrollo de este tumor. Así, se han
encontrado mutaciones de este gen en algunos enfermos que
presentaban una esclerosis mesangial difusa aislada, como
ocurre con los pacientes que tienen un síndrome de Drash.
A diferencia de los niños que padecen un síndrome nefrótico
de tipo finlandés, los que presentan una esclerosis mesangial
difusa no suelen tener ningún síntoma al nacer, con un peso de
nacimiento normal y sin anomalías placentarias. Sin embargo,
la proteinuria puede estar presente desde el nacimiento o,
incluso, aparecer durante la vida intrauterina con elevación de
la concentración de alfafetoproteína en el líquido amniótico.
Con más frecuencia, la proteinuria aparece al cabo de varios
meses, es aislada, sin hematuria y su flujo aumenta de forma
progresiva durante el primer o el segundo año. Se han descrito
varias anomalías asociadas: nistagmo, catarata, retraso mental,
microcefalia, miopía y distrofia muscular. Evoluciona siempre
hacia la insuficiencia renal terminal, y suele ser frecuente una
hipertensión arterial grave. Esta evolución es rápida, de unos
cuantos meses, a menudo antes de la edad de 4 años [87, 88].
La esclerosis mesangial difusa es resistente a la corticoterapia
y a los agentes inmunosupresores. El síndrome nefrótico suele
ser menos grave que en el síndrome nefrótico de tipo finlandés.
El tratamiento es, por tanto, sintomático, y su objetivo es
mantener el equilibrio hidrosalino, garantizar un buen estado
nutricional y prevenir o tratar las complicaciones infecciosas o
trombóticas. En el estadio de insuficiencia renal, se inicia un
tratamiento por diálisis. Se realiza una binefrectomía antes o en
el momento del trasplante, por el riesgo de que se desarrolle un
nefroblastoma en caso de mutación del gen WT1. La enferme-
dad no recidiva después del trasplante renal.
Pediatría

Síndrome de Drash
Este trastorno se define por la asociación de nefropatía,
seudohermafroditismo masculino y tumor de Wilms [89, 90].
Algunos niños presentan una forma incompleta del síndrome,
y la esclerosis mesangial difusa se asocia a un seudohermafrodi-
tismo masculino o a un nefroblastoma.
Casi siempre, el síndrome de Drash es esporádico, aunque se
han descrito dos casos observados en hermanos de una misma
familia. La mayoría de los pacientes que presentan esta afección
tienen mutaciones constitucionales del gen WT1 [91]. Este gen
está localizado en el cromosoma 11, en posición 11p13. Codi-
fica una proteína en dedo de zinc, que es un factor de transcri-
pción. WT1 se expresa a nivel de los podocitos y de las
gónadas, lo que sugiere que las anomalías gonadales del
síndrome de Drash son consecuencia de mutaciones de este
gen. Casi todas las mutaciones son de sentido falso a nivel del
exón 9 que codifica el dedo de zinc 3 que interactúa con el
ácido desoxirribonucleico (ADN), o a nivel del exón 8 que
codifica el dedo de zinc 2. La presentación clínica de la nefro-
patía es idéntica a la de la esclerosis mesangial difusa aislada,
pero el tumor de Wilms puede ser la primera manifestación de
la enfermedad. Este tumor puede ser uni o bilateral. El seudo-
hermafroditismo masculino se caracteriza por una ambigüedad
en los órganos genitales externos o un fenotipo femenino,
testículos disgenéticos o estrías gonadales y un cariotipo 46XY.
En cambio, todas las pacientes con un cariotipo 46XX tienen
un fenotipo femenino y ovarios normales.
Síndrome nefrótico idiopático
Esta forma de síndrome nefrótico puede comenzar durante el
primer año de vida o estar presente en el nacimiento. Se pueden
observar los mismos tipos histológicos que los descritos en
niños mayores: lesiones glomerulares mínimas, lesiones de
hialinosis segmentaria y focal o proliferación mesangial difusa.
En casi todos los casos, el síndrome nefrótico es corticorresis-
tente y evoluciona hacia la insuficiencia renal. Se han detectado
mutaciones recesivas del gen NPHS2 en numerosos casos de
síndrome nefrótico congénito [92]. Además, algunos pacientes
tienen mutaciones que afectan a los dos genes, NPHS1 y NPHS2
(mutaciones homocigotas de uno o de dos genes y mutación
heterocigota del otro) [93]. Se han observado así mismo casos
inusuales de síndrome nefrótico precoz corticosensible.
Síndrome de Pierson
El síndrome de Pierson se caracteriza por un síndrome
nefrótico congénito con esclerosis mesangial difusa, anomalías
oculares con microcoria y un retraso del desarrollo psicomotor
con hipotonía. En este síndrome, de transmisión autosómica
recesiva [94], se han descrito mutaciones del gen LAMB2, que
codifica la laminina b2. Esta laminina b2 se expresa en la
membrana basal glomerular y permite el enganche y la diferen-
ciación de los pedicelos de los podocitos. Se han descrito así
mismo mutaciones de este gen en algunos caso de síndromes
nefróticos precoces con esclerosis mesangial difusa pero sin
anomalías extrarrenales, en concreto, sin microcoria [76].
Síndrome de Galloway
El síndrome de Galloway, de transmisión autosómica recesiva,
se caracteriza por microcefalia, retraso mental, hernia hiatal y
síndrome nefrótico. El síndrome nefrótico es generalmente
grave y corticorresistente. La biopsia muestra lesiones de
hialinosis segmentaria y focal [95].
Otras causas
La sífilis congénita puede causar una glomerulonefritis
extramembranosa. Las lesiones histológicas consisten en
depósitos extramembranosos asociados a una proliferación
mesangial. El tratamiento con penicilina se acompaña de una
remisión del síndrome nefrótico.
La toxoplasmosis congénita es otra causa posible de síndrome
nefrótico. La proteinuria está presente desde el nacimiento o
Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
aparece durante los tres primeros meses de vida, y se asocia a
signos oculares o neurológicos. La biopsia renal muestra una
proliferación mesangial y, a veces, una hialinosis segmentaria y
focal. El tratamiento de la toxoplasmosis o la corticoterapia
induce generalmente una regresión de la proteinuria. En un
cuadro de infección por citomegalovirus (CMV) o por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), también es posible
observar un síndrome nefrótico.
En caso de citopatía mitocondrial [96] , tambiénse puede
observar un síndrome nefrótico. Esta asociación ha sido descrita
en casos de déficit de coenzima Q10 con afectación
neurológica [97].
Además, se han registrado síndromes nefróticos congénitos
secundarios a una glomerulonefritis extramembranosa en niños
cuyas madres tienen mutaciones del gen de la endopeptidasa
neutra, presente en el podocito [98]. Durante el embarazo, la
ausencia de endopeptidasa neutra provoca una aloinmunización
frente a la endopeptidasa neutra presentada por las células
fetales. Los anticuerpos producidos por la madre producen
lesiones en los podocitos del feto.
■ Glomerulonefritis primitivas
Glomerulonefritis extramembranosa
La glomerulonefritis extramembranosa (GEM) se caracteriza
por la presencia de un engrosamiento difuso de las paredes de
los capilares glomerulares, relacionado con depósitos presentes
en la cara epitelial de la membrana basal y separados los unos
de los otros por espículas [99]. Estos depósitos son granulosos y
periféricos en inmunofluorescencia, y captan sobre todo el suero
anti-IgG. La sintomatología de la GEM incluye una proteinuria
de aparición generalmente insidiosa que se puede asociar a un
síndrome nefrótico. Es frecuente observar una hematuria
durante los primeros meses. La hipertensión arterial o una
insuficiencia renal de entrada son excepcionales. El pronóstico
suele ser favorable, y la proteinuria desaparece de manera
progresiva en algunos meses o años. La insuficiencia renal se
produce en menos del 10% de los casos. La GEM puede parecer
primitiva o aparecer asociada a un lupus eritematoso disemi-
nado, una enfermedad infecciosa o parasitaria (sífilis congénita,
hepatitis B) [100] o después de la toma de un medicamento
(D-penicilamina, captopril o sales de oro).
Glomerulonefritis membranoproliferativas
Las glomerulonefritis membranoproliferativas (GNMP) son
glomerulonefritis crónicas de las que existen diversas variedades
morfológicas: el tipo I o GNMP de depósitos subendoteliales y
el tipo II o GNMP de depósitos densos intramembranosos [101].
Estas dos variedades tienen una patogenia diferente, pero sus
manifestaciones clínicas son idénticas. La enfermedad suele
iniciarse en el niño mayor. El cuadro inicial puede ser el de una
glomerulonefritis aguda. En otros casos, el primer signo es la
aparición de un síndrome nefrótico. La proteinuria es constante,
así como la hematuria. El síndrome nefrótico es frecuente, y en
alrededor del 33% de los casos, existen hipertensión arterial e
insuficiencia renal desde el comienzo de la enfermedad. Es
frecuente hallar una disminución de la fracción C3 del comple-
mento. La presencia del factor nefrítico (C3 NEF) es caracterís-
tica de la glomerulonefritis de depósitos densos. El examen
histológico muestra una proliferación de las células mesangiales
y un engrosamiento de las paredes de los capilares glomerulares
a nivel de los glomérulos, con un aspecto laminar o de «doble
contorno». En inmunofluorescencia, se observan depósitos que
captan el suero anti-C3. A largo plazo, alrededor del 50% de los
pacientes evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal
después de 10 años. Se han realizado numerosos ensayos
terapéuticos y, hasta la fecha, ninguno ha demostrado su
eficacia (corticoterapia, antiagregantes plaquetarios) [102].
Enfermedad de Berger
La enfermedad de Berger es una afección frecuente que afecta
más a menudo a los niños varones. La edad a la que se descubre
11
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
Figura 7. Depósitos mesangiales que captan el suero antiinmunoglo-
bulina A (anti-IgA) en inmunofluorescencia.
la enfermedad es variable; lo más frecuente es que se detecte
entre los 7-13 años [103, 104]. La hematuria macroscópica es el
primer síntoma en un 75% de los casos; suele ser recidivante y,
de manera característica, se produce dos días después del
comienzo de una infección rinofaríngea. En otros casos, la
enfermedad se descubre en un examen sistemático, ante una
hematuria microscópica asociada a una proteinuria más o
menos importante. Habitualmente, la presión arterial y la
función renal son normales. La concentración de las IgA
plasmáticas es elevada en la mitad de los casos, mientras que las
concentraciones de C3 y C4 son normales. El examen histoló-
gico muestra anomalías glomerulares que en general son poco
importantes en microscopia óptica. El examen por inmunofluo-
rescencia permite confirmar el diagnóstico ante la existencia de
depósitos que captan de manera predominante el suero anti-
IgA y que se localizan a nivel de los ejes mesangiales
(Fig. 7) [105]. En algunos casos, la afección glomerular es más
importante en microscopia óptica, y se observa un aspecto de
glomerulonefritis segmentaria y focal o un aspecto de glomeru-
lonefritis endo y extracapilar. El pronóstico suele ser favorable
en el niño [106]. La existencia de una proteinuria permanente,
sobre todo cuando es creciente, asociada a un síndrome nefró-
tico, es el elemento de peor pronóstico. En estas situaciones, se
observan lesiones glomerulares más importantes y la enferme-
dad puede evolucionar a largo plazo hacia la insuficiencia renal
crónica. Esto, con una perspectiva de 10 años, ocurre en un
10% de los casos, aproximadamente. En caso de proteinuria,
resulta eficaz un tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora [107]. En las formas graves, se puede plantear una
corticoterapia y, en ocasiones, un tratamiento inmunosupresor.
Glomerulonefritis con anticuerpos
antimembrana basal glomerular
La glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal
glomerular es una afección infrecuente en el niño. Puede ser
una afección aislada o estar asociada a una hemorragia pulmo-
nar (síndrome de Goodpasture). En general, se trata de una
glomerulonefritis grave con síndrome nefrótico e insuficiencia
renal. En inmunofluorescencia, existe una captación caracterís-
tica, lineal, del suero anti-IgG a lo largo de las membranas
basales glomerulares (MBG). Los anticuerpos anti-MBG circu-
lantes se detectan por inmunofluorescencia indirecta y por las
técnicas ELISA (análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas).
El tratamiento debe ser precoz e incluir intercambios plasmáti-
cos, corticoterapia y ciclofosfamida. La evolución suele ser
desfavorable, hacia la insuficiencia renal terminal.
Vasculitis
Las glomerulonefritis de las vasculitis necrosantes están
definidas por la presencia de una afección vascular con signos
inflamatorios y necrosis fibrinoide. En el niño, puede tratarse de
12
una periarteritis nudosa y, más raramente, de una granuloma-
tosis de Wegener. Con frecuencia se detectan en el suero
anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los polimorfonu-
cleares [108, 109]. La corticoterapia asociada a la ciclofosfamida o
al micofenolato mofetilo ha mejorado de forma considerable el
pronóstico de estas afecciones.
■ Glomerulonefritis secundarias
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
La glomerulonefritis aguda (GNA) se observa habitualmente
en el niño mayor, y es excepcional antes de la edad de
2 años [110, 111] . La enfermedad comienza entre 10-21 días
después de un episodio infeccioso (angina, sinusitis, piodermi-
tis). El comienzo es abrupto y está marcado por hematuria, que
suele ser macroscópica, y aparición de edemas. La GNA puede
acompañarse de un síndrome nefrótico. En alrededor del 50%
de los casos se observa hipertensión arterial y, en aproximada-
mente un 33% de ellos, una insuficiencia renal, a menudo
transitoria. En algunos casos, la enfermedad empieza con
manifestaciones graves, como oliguria o incluso anuria, que
pueden comprometer el pronóstico vital. Otras veces se trata de
una sobrecarga cardiovascular con edema agudo de pulmón,
cardiomegalia o, incluso, asistolia. La GNA puede manifestarse
además por un edema cerebral con cefaleas, convulsiones,
ceguera o coma.
El origen estreptocócico de una GNA se puede confirmar ante
una elevación de la concentración de anticuerpos séricos, como
las antiestreptolisinas O. El argumento más importante es el
descenso del complemento hemolítico total y de la fracción
C3 del complemento. Estas anomalías son transitorias y, por
tanto, se deben buscar cuanto antes. El examen histológico de
la biopsia renal muestra glomérulos hipercelulares y depósitos
en la cara externa de la membrana basal glomerular denomina-
dos humps, que son muy característicos [112]. En las formas más
graves, se observa una proliferación extracapilar asociada. En
inmunofluorescencia, existe una captación de suero anti-C3 en
los depósitos. En caso de insuficiencia renal grave o prolongada,
proteinuria importante, superior a 2 g/día o síndrome nefrótico
que persista más de una decena de días, está indicada la biopsia
renal para detectar una proliferación extracapilar que pueda
requerir un tratamiento suplementario (perfusiones de metil-
prednisolona, inmunosupresores).
La evolución suele ser favorable en algunos días. La hematu-
ria desaparece en 6 meses y la proteinuria suele hacerlo antes.
El pronóstico depende fundamentalmente de la intensidad de la
proliferación extracapilar, ya que la evolución sólo es desfavo-
rable cuando existen medialunas epiteliales que afectan a una
proporción grande de glomérulos. El tratamiento es, sobre todo,
sintomático. La insuficiencia renal puede justificar el empleo de
diálisis.
Púrpura reumatoidea
La púrpura reumatoidea se caracteriza en la clínica por la
asociación de signos cutáneos en forma de púrpura, signos
articulares y, muy a menudo, trastornos digestivos. Las manifes-
taciones renales se observan en el 30-50% de los casos [113, 114].
En general, la afección renal se manifiesta durante los tres
primeros meses de la enfermedad, pero puede aparecer más
tarde, y en particular, durante una exacerbación. La hematuria
es casi constante y suele ser macroscópica. Puede ser aislada o
estar acompañada de una proteinuria de intensidad variable.
Cuando esta proteinuria es abundante, provoca un síndrome
nefrótico. En el estadio inicial de la enfermedad, la insuficiencia
renal es poco frecuente. La hipertensión arterial también es
inusual al comienzo de la enfermedad. En los niños que
presentan púrpura reumatoidea, se recomienda controlar la
orina dos veces a la semana mediante tiras reactivas para
detectar una posible afección renal. Si la proteinuria supera 1 g/
24 horas, es necesario realizar una biopsia renal en busca de
lesiones histológicas que puedan responder a un tratamiento.
Por tanto, dicha biopsia debe realizarse precozmente, antes de
Pediatría

Figura 8. Medialuna epitelial: proliferación extracapilar que da origen a
una medialuna segmentaria a nivel de la cámara urinaria.
que las lesiones histológicas evolucionen hacia la fibrosis. El
examen de la biopsia renal por inmunofluorescencia muestra en
todos los casos depósitos mesangiales de IgA. Desde un punto
de vista histológico, la biopsia renal puede mostrar un glome-
rulonefritis mesangiopática caracterizada por una proliferación
de las células mesangiales, pero más a menudo, se trata de una
glomerulonefritis segmentaria y focal. Las formas más graves
corresponden en general a glomerulonefritis proliferativas endo
y extracapilares con medialunas epiteliales en un número
variable de glomérulos. La gravedad de la nefropatía guarda
relación con el porcentaje de glomérulos que presenten estas
medialunas epiteliales. La evolución a largo plazo depende de la
gravedad de la afección renal inicial. Cuando, al principio, los
signos renales son mínimos (hematuria con proteinuria inferior
a 1 g/24 horas), la curación es la norma. En cambio, si los
signos renales son más intensos, la evolución es variable. Así, las
lesiones histológicas pueden ser importantes y el riesgo de
evolución a largo plazo hacia la insuficiencia renal crónica será
mayor cuando el porcentaje de glomérulos que presentan
medialunas epiteliales sea superior al 50%. No existe ningún
tratamiento específico de la enfermedad. En caso de afección
renal, se puede proponer una serie de tres perfusiones de
metilprednisolona en dosis de 1.000 mg/1,73 m2. Después, las
perfusiones se sustituyen por una corticoterapia oral. Las
posibilidades de que este tratamiento resulte eficaz aumentan
cuando el tratamiento es precoz y se aplica durante los primeros
meses [115].
Lupus eritematoso diseminado
La afección renal es una de las manifestaciones principales
del lupus eritematoso diseminado [116], y se traduce por una
hematuria que en ocasiones se asocia a una proteinuria de
intensidad variable. En los casos más graves, la proteinuria se
acompaña de un síndrome nefrótico y, a veces, de insuficiencia
renal e hipertensión arterial. La biopsia renal permite precisar la
variedad de la nefropatía, hacer un pronóstico y plantear un
tratamiento [117, 118]. Después, las biopsias repetidas permiten
evaluar la eficacia del tratamiento y apreciar la evolución de las
lesiones. En el plano histológico, se puede tratar de una
glomerulonefritis segmentaria y focal, una glomerulonefritis
proliferativa difusa o una glomerulonefritis extramembra-
nosa [119]. Algunas lesiones sobreañadidas, llamadas «activas»
reflejan la evolución de la enfermedad. En las formas graves
(Fig. 8), se observa una proliferación extracapilar más o menos
difusa. En inmunofluorescencia, se observan depósitos mesan-
giales y parietales abundantes, que sobre todo captan sueros
anti-IgG, así como anti-IgM, anti-IgA, anti-C3, anti-Cq y
antifibrina. En las formas evolucionadas, se trata de lesiones
esclerosas cuya identificación es muy importante porque son
insensibles a las terapias. La corticoterapia sigue siendo el
tratamiento de fondo de las formas graves, en particular de las
glomerulonefritis proliferativas difusas [120]. Al principio, se
Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
puede administrar en forma de perfusiones de metilpredniso-
lona. También se ha demostrado la eficacia de los agentes
alquilantes y del micofenolato mofetilo. El porcentaje de casos
que evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal dismi-
nuye, y la corticoterapia también se puede reducir de manera
más rápida. Las glomerulonefritis extramembranosas son poco
sensibles a los tratamientos. La continuación del tratamiento
depende de los signos clínicos y biológicos, y en especial, de la
concentración de anticuerpos anti-ADN y del complemento
sérico. Los efectos secundarios de los corticoides pueden ser
importantes, sobre todo en los adolescentes, con graves reper-
cusiones físicas y psicológicas.
Infecciones bacterianas
La enfermedad de Osler se puede acompañar de un síndrome
nefrótico, a veces asociado a una insuficiencia renal. Otras
infecciones también pueden provocar este cuadro, como una
infección de una derivación auriculoventricular por estafilococo
o cualquier foco de supuración aguda que se acompañe de
descargas bacteriémicas.
Afecciones parasitarias
La fiebre cuartana causada por Plasmodium malariae se ve
sobre todo en el niño y en el adulto joven, con un pico de
incidencia a los 5 años. La fiebre sólo está presente en la fase
inicial y puede seguir un patrón de fiebre cuartana con picos
cada 72 horas. Después de las primeras semanas, se desarrolla
un síndrome nefrótico con edemas generalizados y ascitis.
También puede aparecer una insuficiencia renal con hiperten-
sión arterial. La remisión espontánea es inusual, y la evolución
suele ser progresiva hacia la insuficiencia renal en 3-5 años.
Ningún tratamiento ha resultado eficaz. Otra asociación descrita
es la de una filariasis con afectación glomerular, que se traduce
en un síndrome nefrítico o, con más frecuencia, en un sín-
drome nefrótico con posible insuficiencia renal. También se
puede observar una afección renal asociada a una infección por
Oncocerca volvulus, Wuchereria bancrofti e infecciones por Loa loa.
La infección crónica por Schistosoma mansoni se acompaña de
una afección glomerular en el 10-15% de los casos. El aspecto
histológico más frecuente es el de una glomerulonefritis
membranoproliferativa, aunque también se pueden ver otras
características histológicas, como una hialinosis segmentaria y
focal [121]. Casi todos los pacientes presentan síndrome nefró-
tico, hipertensión arterial e insuficiencia renal. El tratamiento
antiparasitario puede ser eficaz. La lepra también se puede
acompañar de una afección renal, con lesiones de amilosis u
otras formas de afectación glomerular.
■ Otras causas de síndrome
nefrótico
Amilosis
La amilosis resulta de la capacidad de algunas proteínas
(como las cadenas ligeras de inmunoglobulinas en la amilosis
primaria de tipo AL, la proteína amiloide A en las amilosis
secundarias de tipo AA) para formar depósitos fibrilares. Los
depósitos contienen un componente no fibrilar, el componente
amiloide P, que procede de una proteína plasmática normal.
Estas fibrillas se pueden identificar en las biopsias por su aspecto
característico en microscopia electrónica y por su capacidad de
captar el rojo Congo (que produce una birrefringencia verde en
luz polarizada) y la tioflavina (que produce una fluorescencia
amarilla-verde intensa). En el niño se observan sobre todo
amilosis secundarias a enfermedades inflamatorias crónicas
(artritis crónica juvenil, enfermedad de Crohn), a una infección
prolongada (tuberculosis, dilatación de los bronquios, osteomie-
litis), a una mucoviscidosis o a una enfermedad periódica [122].
Los depósitos amiloides están presentes en el mesangio, los
capilares glomerulares, las pequeñas arterias y las membranas
basales tubulares. En caso de depósitos glomerulares, es fre-
cuente una proteinuria con síndrome nefrótico, y a veces, una
13
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
insuficiencia renal moderada [123]. El tratamiento de la enferme-
dad inflamatoria, la infección crónica o la enfermedad periódica
(colchicina) puede prevenir la progresión de la enfermedad [124].
Síndrome de Alport
El síndrome de Alport se caracteriza por una nefropatía
hematúrica progresiva asociada a una hipoacusia bilateral de
percepción. La proteinuria acompañada de un síndrome nefró-
tico aparece a lo largo de la evolución y refleja la gravedad de
la nefropatía, antes de la degradación de la función renal. En un
40% de los casos, aproximadamente, existen anomalías oculares
(lenticono anterior, anomalía retiniana y erosiones córneas
recidivantes) [125].
El síndrome de Alport es una entidad genética heterogé-
nea [126]. En el 85% de las familias, la transmisión es dominante
y está ligada al X; la afección es más grave en los varones que
en las mujeres. El gen mutado es COL4A5, que codifica la
cadena alfa 5 del colágeno IV. En un 15% de las familias, la
transmisión es autosómica recesiva: la enfermedad renal avanza
con igual rapidez en las mujeres que en los varones, y alcanza
el estadio terminal antes de los 30 años e incluso durante la
infancia. El gen mutado es COL4A3 o COL4A4, que codifican las
cadenas alfa 3 o alfa 4 del colágeno de tipo IV.
El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora
puede ralentizar la progresión hacia la insuficiencia renal.
Osteoonicodisplasia
La osteoonicodisplasia hereditaria o síndrome nail-patella
presenta anomalías ungueales (ausencia de uñas, hipoplásicas o
displásicas), de la rótula (ausente o hipoplásica) y de los codos,
asociadas a la presencia de «cuernos ilíacos» en la parte antero-
superior de la cresta ilíaca. En alrededor de un 33% de los casos,
se observa una afección renal que se manifiesta por proteinuria,
a veces con síndrome nefrótico, hematuria e hipertensión
arterial [127]. La biopsia renal, en caso de síndrome nefrótico,
muestra un engrosamiento de las membranas basales glomeru-
lares, así como lesiones de hialinosis segmentaria y focal. En
microscopia electrónica se ven modificaciones características de
las membranas basales glomerulares. En un 30% de los casos, la
enfermedad evoluciona hacia la insuficiencia renal, a una media
de edad de 30 años. Esta afección, de transmisión autosómica
dominante, está ligada a mutaciones del gen LMX1B, que es un
factor de transcripción con homeodominio LIM implicado en el
desarrollo de los miembros, los riñones y los ojos [128]. Se ha
planteado la posibilidad de que se trate de dos mutaciones
alélicas, una de las cuales sería responsable de la forma con
nefropatía y la otra de la forma sin nefropatía.
Síndrome hemolítico y urémico
La forma típica, que es la más frecuente, afecta sobre todo a
lactantes de menos de 2 años. Después de una gastroenteritis
con diarrea sangrante aparecen los signos renales y hematológi-
cos: la proteinuria se asocia a hematuria, insuficiencia renal
aguda que suele ser reversible, trombocitopenia y anemia con
esquistocitos.
Las formas atípicas son más infrecuentes y se observan a
cualquier edad, sin pródromos digestivos. La evolución es más
insidiosa y las recaídas son posibles. Es frecuente la evolución
hacia la insuficiencia renal terminal. Existen casos familiares de
transmisión autosómica dominante o recesiva. En algunos
pacientes se detectan mutaciones de varios genes que codifican
proteínas reguladoras de la vía alternativa del complemento. En
el recién nacido, el déficit de cobalamina puede provocar un
síndrome hemolítico y urémico.
Drepanocitosis
Es posible observar una proteinuria abundante con síndrome
nefrótico y en ocasiones insuficiencia renal en la drepanocitosis
homocigótica. Los aspectos histológicos corresponden a los de
una glomerulonefritis membranoproliferativa con o sin depósi-
tos de IgG y C3 en inmunofluorescencia, o a los de una
hialinosis segmentaria y focal.
14
Hipoplasia renal
Este trastorno se caracteriza por riñones de pequeño tamaño
(< -2 DE) sin malformación urológica asociada. En los niños que
presentan hipoplasia renal o uropatía malformativa, los signos
de afección glomerular suelen estar ausentes. La aparición de
una proteinuria puede reflejar una glomerulonefritis asociada.
En otros casos, refleja lesiones glomerulares graves de hialinosis
segmentaria y focal atribuibles a la reducción nefrónica. Esta
proteinuria a veces es importante y se acompaña de un sín-
drome nefrótico y una degradación simultánea de la función
renal.
.
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Service de néphrologie pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants malades, Université René-Descartes, Paris V, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15,
France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Niaudet P. Syndrome néphrotique chez l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Néphrologie, 18-064-C-15, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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Pediatría 17