El síndrome nefrótico, definido por una proteinuria y una hipoalbuminemia inferior a 30 g/l, siempre es
secundario a una afección glomerular. Cualquiera que sea su causa, el síndrome nefrótico se puede
complicar con infecciones bacterianas, hipovolemia con colapso e insuficiencia renal, trombosis venosas o
arteriales y malnutrición. El síndrome nefrótico idiopático o nefrosis es la causa de más del 90% de los
síndromes nefróticos entre los 3-10 años. La nefrosis es corticosensible en un 85% de los casos. El riesgo
principal es el de las recaídas que se pueden producir a medida que disminuye la corticoterapia
(corticodependencia) o cuando finaliza. Los tratamientos alternativos se reservan para los casos en los
que la corticoterapia discontinua, prescrita para mantener la remisión, provoca efectos secundarios
importantes, como la detención de la curva de crecimiento estatural. Entre estos tratamientos están el
levamisol, los agentes alquilantes, la ciclosporina y el micofenolato mofetilo (MMF). En alrededor del 50%
de los casos la nefrosis corticorresistente evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal. Aparte de la
nefrosis, el síndrome nefrótico puede ser secundario a una glomerulonefritis primitiva (glomerulonefritis
extramembranosa, enfermedad de Berger) o secundaria (púrpura reumatoidea, lupus eritematoso
diseminado) o a otras causas (amilosis, síndrome hemolítico y urémico, síndrome de Alport). Antes de la
edad de 1 año, es muy común que el síndrome nefrótico sea de origen genético y su evolución,
desfavorable, hacia una insuficiencia renal terminal. Además de los tratamientos específicos, cuando
éstos son aplicables, el tratamiento sintomático también es importante para evitar las complicaciones del
síndrome nefrótico.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Pediatría 1
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
2 Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
cambio, la concentración de las inmunoglobulinas está aumen- filtración glomerular está disminuida a pesar de un flujo
tada en el lupus eritematoso diseminado. Por lo que respecta a sanguíneo normal. Se ha demostrado una estrecha relación
las otras proteínas, las concentraciones de fibrinógeno y entre el grado de fusión de los pedicelos de los podocitos y el
b-lipoproteínas están aumentadas, mientras que la de antitrom- flujo de filtración glomerular, que sugiere que la fusión de los
bina III está disminuida. pedicelos puede provocar una reducción de la superficie de
La hiperlipidemia es secundaria a un aumento de la síntesis filtración y/o de la permeabilidad al agua y a las moléculas de
de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas, a una disminución pequeño tamaño. Esta reducción de la filtración glomerular es
del catabolismo de las lipoproteínas secundaria a una reducción transitoria. La insuficiencia renal puede ser secundaria a una
de la actividad de la lipoproteína-lipasa, que en condiciones trombosis bilateral de las venas renales.
normales transforma las lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL) en lipoproteínas de baja densidad (LDL) y por último, a Trastornos del crecimiento
una disminución de los receptores de los LDL y a un aumento
Es frecuente observar un retraso del crecimiento estatural en
de la pérdida urinaria de las lipoproteínas de alta densidad
los niños que presentan un síndrome nefrótico prolongado. Este
(HDL) [2]. El colesterol total y el colesterol LDL están aumenta-
dos, mientras que el colesterol HDL es normal o está dismi-
nuido, lo que provoca un incremento de la relación colesterol Cuadro II.
LDL/HDL [3] . Cuando la hipoalbuminemia es intensa, los Complicaciones del síndrome nefrótico.
triglicéridos y las VLDL están aumentados. Las apoproteínas, Hipovolemia
apo-B, apo-CII y apo-CIII también están aumentadas. La
Signos Factores favorecedores
lipoproteína Lp(a) está elevada en el síndrome nefrótico, lo que
Dolores abdominales Recaída grave
aumenta aún más el riesgo de complicaciones cardiovasculares
y de trombosis. Hipotensión Infección
La natremia es a menudo normal. Puede estar disminuida por Extremidades frías Diuréticos
una hemodilución secundaria a una secreción inadecuada de Insuficiencia renal Punción de ascitis
hormona antidiurética secundaria a una hipovolemia. La Trombosis Diarrea
hiponatremia moderada suele ser un artefacto que guarda Infecciones
relación con la hiperlipidemia. La potasemia puede estar Síndromes clínicos Factores favorecedores
aumentada en caso de insuficiencia renal con oliguria. La
Peritonitis por neumococo Disminución de las IgG
calcemia es siempre baja por la hipoproteinemia. La calcemia
Infección por Haemophilus Disminución del factor B
ionizada también puede ser baja en caso de síndrome nefrótico
prolongado, por una pérdida urinaria de 25-OH D3 [4] . La Septicemia por gramnegativo Edema subcutáneo
concentración de creatinina plasmática suele ser normal, pero Celulitis por estafilococo Corticoides
puede estar discretamente aumentada por una disminución de Inmunosupresores
la filtración glomerular. Trombosis
En caso de hipovolemia, la concentración de hemoglobina y Signos clínicos Factores favorecedores
el hematocrito están aumentados. A veces se observa una
Embolia pulmonar Hipovolemia
anemia microcítica en los síndromes nefróticos prolongados,
Trombosis de la arteria pulmonar Hiperviscosidad
que quizá se deba a una pérdida urinaria de siderofilina. La
eritropoyetina, cuyo peso molecular es de 33.000 Da, se pierde Trombosis venosa cerebral Concentración baja de
antitrombina III
por la orina [5] y la anemia puede responder a la administración
de eritropoyetina recombinante, incluso en pacientes cuya Trombosis venosa periférica
función renal no está alterada [6]. La cifra de plaquetas suele Fibrinógeno aumentado
estar aumentada y puede llegar a 5 × 105-106/mm3. Hiperagregabilidad plaquetaria
Pediatría 3
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
4 Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
Figura 2. Lesión de hialinosis segmentaria y focal: esta lesión afecta a Corticoterapia en el curso de la nefrosis
algunas asas capilares que están obstruidas por depósitos amorfos y
No se debe iniciar la corticoterapia demasiado pronto porque
retraídos, llamados hialinos. La lesión segmentaria está rodeada por un
halo claro que puede extenderse hasta la cápsula de Bowman y provocar en el 5% de los casos pueden producirse remisiones espon-
una sinequia floculocapsular. táneas. Cuando el diagnóstico de nefrosis idiopática es muy
probable, o después de realizar la biopsia renal, se inicia la
corticoterapia. Es preferible administrar prednisona que predni-
Las lesiones glomerulares mínimas aisladas se caracterizan por solona. La dosis es de 60 mg/m2/día, en dos tomas, con un
una respuesta favorable a la corticoterapia en más del 90% de máximo de 60 mg/día. La proteinuria desaparece, en general,
los casos y un buen pronóstico a largo plazo. En cambio, los entre el 8.° y el 15.° día de tratamiento. La prednisona se
pacientes cuya biopsia renal revela lesiones de hialinosis administra en la misma dosis durante 30 días, y después en días
segmentaria y focal, o lesiones de proliferación mesangial alternos en una sola toma matinal, en la misma dosis durante
difusa, suelen ser resistentes a la corticoterapia. Por estas 2 meses. Después, se reduce la dosis a 15 mg/m2 cada quince
razones, numerosos autores han individualizado varias entida- días. La duración total del tratamiento del primer episodio es
des en función de las anomalías halladas en la biopsia renal:
por tanto de 4,5 meses. Cuando la duración del tratamiento de
síndrome nefrótico de lesiones glomerulares mínimas (minimal
este primer episodio es más corta, el porcentaje de pacientes que
changes disease), síndrome nefrótico con hialinosis segmentaria
presentan una recaída [18] aumenta. Si la proteinuria persiste al
y focal (focal and segmental glomerular sclerosis) y síndrome
nefrótico con proliferación mesangial difusa. No obstante, las final del primer mes de tratamiento, se debe aumentar la
biopsias repetidas muestran que algunos pacientes que al corticoterapia. En este caso, está indicado aplicar, en un centro
principio tienen lesiones glomerulares mínimas pueden desar- hospitalario, una serie de tres perfusiones de metilprednisolona
rollar más adelante lesiones de hialinosis segmentaria y focal. en una dosis de 1.000 mg/1,73 m2 cada dos días, ya que los
Por otra parte, algunos pacientes cuya biopsia revela lesiones de efectos secundarios de estas perfusiones son menos importantes
hialinosis segmentaria y focal, responden a la corticoterapia y que el aumento de las dosis de prednisona oral. La persistencia
tienen una evolución favorable. El riesgo de corticorresistencia de la proteinuria al final de este tratamiento indica que se trata
es más elevado si la biopsia renal muestra además lesiones de de un síndrome nefrótico corticorresistente. En esta situación, la
fibrosis tubulointersticial o si la función renal está alterada. Por biopsia renal permite relacionar el síndrome nefrótico con una
tanto, aunque los diferentes aspectos histológicos tienen un nefrosis idiopática o con otra nefropatía glomerular.
Pediatría 5
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
Remisión completa
Figura 4. Árbol de decisiones. Esquema terapéutico de la nefrosis corticosensible. MMF: micofenolato mofetilo.
Evolución y tratamiento del síndrome necesarias para mantener la remisión son elevadas, se pueden
desarrollar síntomas de intoxicación esteroidea, como la
nefrótico idiopático corticosensible ralentización del crecimiento estatural. Se pueden observar
Casi todos los casos de nefrosis idiopática infantiles (85%) también signos cutáneos, de osteoporosis, hipertensión arterial,
son corticosensibles. Un 30% de los niños, aproximadamente, diabetes mellitus o trastornos psíquicos. En estos casos, que son
presenta una exacerbación única y después se cura de manera formas corticodependientes con signos de intoxicación esteroi-
definitiva gracias a la corticoterapia. Un 10-20% de los niños dea, está justificado recurrir a otras terapéuticas (Fig. 4). La
tiene una recaída varios meses después de finalizar el trata- multiplicidad de las recaídas en determinados ámbitos sociales,
miento, y la curación suele producirse después de dos o tres geográficos o psicológicos, también puede conducir a esta
episodios que responden a los tratamientos estándar de cortico- opción, sin que existan signos importantes de intoxicación
terapia de 4,5 meses de duración. esteroidea.
En un 40-50% de los casos, los niños presentan recaídas
frecuentes al terminar la corticoterapia o al reducirla, y plantean
problemas terapéuticos delicados. Estos pacientes corticodepen-
Levamisol
dientes pueden ser tratados con ciclos repetidos de corticotera- El levamisol ha sido utilizado en la nefrosis corticosensible y
pia durante 1-2 meses. Otra pauta consiste en tratar las recaídas corticodependiente, y varios estudios han mostrado que, con
con una corticoterapia diaria de 40-60 mg/m2/día hasta que este tratamiento, es posible reducir o interrumpir la
desaparezca la proteinuria. Cuatro o cinco días después de la corticoterapia [19-23] . La British Association for Paediatric
remisión, se discontinúa la pauta de tratamiento y la dosis se Nephrology ha realizado un ensayo multicéntrico en el que
reduce hasta los 15-20 mg/m2 en días alternos, en función del 61 niños recibieron levamisol o un placebo [24]. Catorce pacien-
grado de corticodependencia, es decir de la dosis con la que se tes tratados con levamisol y sólo cuatro de los que recibieron un
ha producido la recaída. Este tratamiento se mantiene durante placebo, estaban todavía en remisión 4 meses después de
12 a 18 meses. Aunque la primera pauta consigue una mejor comenzar el tratamiento, a pesar de haber suspendido la
definición en cuanto al número de recaídas, también expone a prednisona. Esta diferencia significativa demuestra la eficacia del
un número importante de efectos secundarios. En cambio, la levamisol en esta indicación. Sin embargo, casi todos los niños
segunda pauta que el autor de este artículo recomienda, produce presentaron una recaída 3 meses después de interrumpir el
menos efectos secundarios porque la dosis acumulada de tratamiento. La posología recomendada es de 2,5 mg/kg en días
corticoides es más baja. alternos. Deben realizarse controles hematológicos regulares, ya
Aunque se aplique el protocolo de corticoterapia discontinua que el efecto secundario más importante es la neutropenia,
prolongada, y en particular cuando las dosis de prednisona reversible al interrumpir el levamisol.
6 Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
Cuadro III.
Síndromes nefróticos corticorresistentes (SNCR): causas genéticas.
Enfermedad Locus Transmisión Gen Proteína
SNCR + HSF 1q25-31 AR NPHS2 Podocina
SNCR + HSF 19q13 AD ACTN4 a-actinina
SNCR + HSF 11q AD TRPC6 Canal del calcio
Susceptibilidad a HSF 6p12 AD CD2AP Proteína CD2AP
Síndrome de Frasier 11p13 AD WT1 Proteína WT1
Citopatías mitocondriales ADNmt Materna mtADN Proteína de la cadena respiratoria
HSF: hialinosis segmentaria y focal; AR: autosómica recesiva; AD: autosómica dominante; ADNmt: ADN mitocondrial.
Pediatría 7
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
Biopsia renal
Ciclosporina + prednisona
Fracaso frecuente,
Evolución frecuente hacia la IRT
evolución hacia
IRT frecuente
Figura 5. Árbol de decisiones. Esquema terapéutico de la nefrosis corticorresistente. IRT: insuficiencia renal terminal; i.v: intravenosa.
óseas, un déficit inmunitario y un síndrome nefrótico que porcentaje de evoluciones desfavorables observado en los niños
evoluciona hacia la insuficiencia renal [50]. Se puede observar un negros americanos, comparados con los niños caucásicos. En un
síndrome nefrótico con lesiones de hialinosis segmentaria y grupo de 57 niños, Ingulli y Tejani han registrado una tasa de
focal en algunas citopatías mitocondriales [51]. evoluciones hacia la insuficiencia renal terminal del 50% a los
Por otro lado, alrededor de un 30% de los pacientes que 3 años y del 95% a los 6 años [54].
padecen un síndrome nefrótico idiopático corticorresistente y No existe un consenso sobre el tratamiento de la nefrosis
que han evolucionado hacia la insuficiencia renal terminal, corticorresistente [55]. La Figura 5 resume el protocolo terapéu-
presenta una recidiva de proteinuria después del trasplante tico que nosotros recomendamos.
renal. En estos pacientes, es probable que intervenga un factor
circulante que aumente la permeabilidad de la membrana basal Metilprednisolona
glomerular. Savin et al [52] han descubierto dicho factor. La
desaparición de la proteinuria después de intercambios plasmá- Tune y Mendoza [56] han propuesto un tratamiento que
ticos o de tratamiento por inmunoabsorción es un argumento combina perfusiones de metilprednisolona, una corticoterapia
en favor del papel de dicho factor en la patogenia del síndrome oral discontinua y un agente alquilante. Con una perspectiva
nefrótico [53]. Por tanto, el análisis de los resultados terapéuticos media superior a 6 años, 21 de los 32 niños tratados de acuerdo
debe tener en cuenta el hecho de que, bajo una misma deno- con este protocolo estaban todavía en remisión completa,
minación de nefrosis corticorresistente, están incluidas afeccio- mientras que cinco tenían una insuficiencia renal moderada y
nes diferentes por lo que a mecanismos patogénicos se refiere. tres habían evolucionado hacia la insuficiencia renal terminal.
El pronóstico a largo plazo de los síndromes nefróticos Así, la incidencia de la insuficiencia renal terminal en esta serie
idiopáticos corticorresistentes está ensombrecido por el riesgo de es del 5%, aproximadamente, mientras que en la serie anterior
una evolución hacia la insuficiencia renal terminal. Nuestra la incidencia era del 40%. Otros estudios no han confirmado
experiencia se basa en la evolución de 84 niños controlados estos resultados [57, 58].
durante un período mínimo de 5 años. Con una perspectiva
que varía entre 5 y 25 años, un 50% de los pacientes evolu- Agentes alquilantes
cionó hacia la insuficiencia renal terminal, mientras que un Los agentes alquilantes no parecen tener un efecto benefi-
40% de ellos estaba en remisión completa o parcial. Seis de los cioso en esta indicación, pero a pesar de su ineficacia demos-
doce pacientes que recibieron como único tratamiento la trada, todavía se prescriben ampliamente. La ciclofosfamida es
corticoterapia inicial presentaron una remisión completa la más prescrita. La tasa de remisiones completas o parciales es
espontánea. Se ha podido observar una cierta correlación entre más elevada en los niños que antes han respondido a la
los datos de la biopsia renal inicial y la evolución hacia la corticoterapia, pero que se han vuelto corticorresistentes, en los
insuficiencia renal terminal. Así, se ha observado dicha evolu- pacientes que presentan una corticorresistencia parcial y en
ción en el 38% de los pacientes que inicialmente tenía lesiones aquellos cuya biopsia renal muestra lesiones glomerulares
glomerulares mínimas, en el 48% de los que tenían lesiones de mínimas, si se comparan con los corticorresistentes primarios o
hialinosis segmentaria y focal, y en el 66% de los pacientes con aquellos cuya biopsia renal muestra lesiones de hialinosis
una proliferación mesangial difusa. Estos datos son difíciles de segmentaria y focal. El único estudio controlado es el ISKDC
comparar con los de otras series, que analizan el pronóstico de (International Study of Kidney Disease in Children), realizado
pacientes que tenían un síndrome nefrótico corticorresistente con 60 niños aquejados de síndrome nefrótico corticorresistente
con hialinosis segmentaria y focal. Hay que destacar el elevado con hialinosis segmentaria y focal [59] . El primer grupo de
8 Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
25 pacientes, de control, recibió prednisona en dosis de Recidiva del síndrome nefrótico después
40 mg/m2 en modo discontinuo durante 12 semanas; el
segundo grupo de 35 niños recibió además ciclofosfamida en
de trasplante renal
dosis diaria de 2,5 mg/kg durante 90 días. Se registró una Entre los pacientes aquejados de síndrome nefrótico corticor-
remisión completa en el 28% de los pacientes del grupo control resistente que evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal,
y en el 25% de los pacientes del grupo ciclofosfamida. Las alrededor del 25% presenta una recidiva de la proteinuria
proporciones de niños que presentaron una disminución, una después de trasplante renal [68-71]. El efecto beneficioso de la
estabilidad o un aumento de la proteinuria fueron comparables ciclosporina en las recidivas de síndrome nefrótico postrasplante
en ambos grupos. También se han descrito resultados más renal sigue siendo discutido. Tras la introducción de la ciclos-
porina al comienzo de la década de 1980, la incidencia de las
favorables con perfusiones de ciclofosfamida que con la ciclo-
recidivas no ha variado a pesar de que ha mejorado la supervi-
fosfamida oral en algunos casos de síndrome nefrótico corticor-
vencia de los trasplantes. Nuestra experiencia se basa en
resistente de lesiones glomerulares mínimas [60, 61].
17 niños que presentaron una recidiva inmediata tratada con
ciclosporina por vía venosa en cuanto reapareció la proteinuria,
Ciclosporina a veces con intercambios plasmáticos [72]. A corto plazo, se
observó una remisión completa en 14 niños. Esta remisión se
Un protocolo prospectivo de la Société de Néphrologie mantuvo a largo plazo en 11 de ellos. La supervivencia de los
Pédiatrique incluyó 65 niños tratados con una asociación de trasplantes a los 5 años, que entre 1985-1990 era del 33%, ha
ciclosporina, 150-200 mg/m2, y de prednisona, 30 mg/m2/día, sido del 70% desde 1991. Otros autores han aportado resultados
durante 1 mes y en tratamiento discontinuo durante similares con altas dosis de ciclosporina [73].
5 meses [62]. Veintisiete niños entraron en remisión completa, lo Los intercambios plasmáticos, en ocasiones asociados a un
que representa un 42%; cuatro entraron en remisión parcial aumento del tratamiento inmunosupresor, se acompañan con
(6%) y 34 (52%) no respondieron al tratamiento. La remisión frecuencia de una remisión parcial o completa [74, 75]. Dantal et
completa se produjo rápidamente, durante los 2 primeros meses al han tratado a ocho pacientes por inmunoabsorción con
de tratamiento en más de la mitad de los casos, lo que hace columnas de proteína A sefarosa [53]. En siete de estos pacientes,
verosímil la relación causa-efecto entre el tratamiento y la el tratamiento se acompañó de una disminución media de la
remisión. La tasa de remisiones fue más elevada en los pacientes proteinuria del 82%. Sin embargo, el efecto era transitorio,
con lesiones glomerulares mínimas (48%) que en los que porque la proteinuria recuperaba su concentración anterior en
presentaban lesiones de hialinosis segmentaria y focal (30%). La un plazo máximo de 2 meses.
tasa de respuesta fue también más elevada en los pacientes que
desarrollaron una corticorresistencia (71%) que en los corticor- ■ Síndromes nefróticos congénitos
resistentes primarios (33%). De los pacientes que entraron en
remisión completa, ocho recayeron al interrumpir el trata- e infantiles
miento con ciclosporina, pero después todos respondieron al El término de síndrome nefrótico congénito se aplica a los
volver a la corticoterapia. Así, algunos pacientes que al principio pacientes cuya enfermedad está presente al nacer o aparece
eran corticorresistentes se convirtieron en corticosensibles tras el durante los tres primeros meses de vida. Cuando el síndrome
tratamiento con ciclosporina y prednisona. La evolución hacia nefrótico comienza entre el 3.er y el 12.° mes, se trata de un
la insuficiencia renal crónica o terminal sólo se observó en los síndrome nefrótico infantil. En casi todos los casos, el pronós-
pacientes que tuvieron una remisión parcial (un paciente de tico es grave, con evolución hacia la insuficiencia renal termi-
cuatro) o en los que no respondieron al tratamiento (12 pacien- nal. El diagnóstico preciso se basa en criterios clínicos,
tes de los 34). histológicos y genéticos. Estudios recientes han demostrado que
Gregory et al trataron a 15 niños con síndrome nefrótico son varios los genes implicados en la patogenia de los síndro-
idiopático corticorresistente mediante una asociación de dosis mes nefróticos precoces, en particular: NPHS1, NPHS2, WT1,
moderadas de ciclosporina y prednisona; en 13 de ellos, se LAMB2 y PLCE1 [76, 77] . Sin embargo, existen causas más
observó una remisión después de una duración media de inusuales y que pueden curarse, como por ejemplo, el síndrome
tratamiento de 2 meses [63]. Lieberman y Tejani han observado, nefrótico congénito secundario a la sífilis o a la toxoplasmosis.
en un ensayo controlado, el efecto beneficioso de la ciclospo-
rina frente a un placebo [64]. Ingulli et al, por su parte, han
Síndrome nefrótico congénito de tipo
observado resultados favorables en niños de raza negra o en finlandés
hispanos que presentaban un síndrome nefrótico corticorresis- Este tipo de síndrome nefrótico es más frecuente en Finlan-
tente con hialinosis segmentaria y focal, tratados de forma dia, con una incidencia de 1,2 por cada 10.000 nacimientos [78].
prolongada con ciclosporina [65]. La dosis de ciclosporina se Se ha observado también en diferentes grupos étnicos distribui-
ajustó en función de la concentración de colesterol para obtener dos por el mundo. La enfermedad es de transmisión autosómica
una remisión. Así, las dosis iniciales de 6 mg/kg variaron entre recesiva y, por tanto, afecta a niños y niñas. El gen NPHS1,
4 y 20 mg/kg. Al final del tratamiento, la proteinuria había cuyas mutaciones son causa de la enfermedad, ha sido locali-
disminuido, con un aumento simultáneo de la albuminemia. zado en el cromosoma 19 [79, 80]. No existe heterogeneidad
Cinco de los 21 niños, es decir, un 24%, evolucionaron a la genética de la enfermedad. Este gen codifica la nefrina, una
insuficiencia renal terminal, porcentaje notablemente más bajo proteína transmembrana de la familia de las inmunoglobuli-
que el observado en una serie anterior comparable del mismo nas [81]. Se han identificado varias mutaciones, de las que dos
grupo que incluía a 54 niños, de los cuales 42 (78%) tuvieron predominan entre la población finlandesa. La nefrina se localiza
dicha evolución. Los protocolos terapéuticos que usan ciclospo- exclusivamente a nivel de los podocitos y juega un papel
rina tienen, como ya se ha mencionado, el riesgo de la fundamental en la permeabilidad de la membrana basal glome-
nefrotoxicidad. rular para las proteínas.
En microscopia óptica, las lesiones glomerulares consisten al
Algunos estudios indican que también se pueden conseguir
principio en una hipercelularidad mesangial y en un aumento
remisiones completas o parciales con el tacrolimús.
de la matriz mesangial que, con el tiempo, se acompaña de una
esclerosis glomerular progresiva [82]. No existen depósitos en
Inhibidores de la enzima convertidora inmunofluorescencia. Las lesiones tubulointersticiales son más
marcadas, con dilataciones microquísticas de los túbulos
Este tipo de tratamiento puede ser utilizado para reducir el proximales. Estas lesiones no son constantes ni específicas de la
nivel de proteinuria [66, 67]. No obstante, se trata sobre todo de enfermedad. En el curso de la evolución, se desarrollan junto
un tratamiento sintomático, puesto que no provoca una con esclerosis glomerular, fibrosis intersticial con atrofia tubular
remisión completa. y fibrosis periglomerular.
Pediatría 9
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
10 Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
Síndrome de Drash aparece durante los tres primeros meses de vida, y se asocia a
signos oculares o neurológicos. La biopsia renal muestra una
Este trastorno se define por la asociación de nefropatía, proliferación mesangial y, a veces, una hialinosis segmentaria y
seudohermafroditismo masculino y tumor de Wilms [89, 90]. focal. El tratamiento de la toxoplasmosis o la corticoterapia
Algunos niños presentan una forma incompleta del síndrome, induce generalmente una regresión de la proteinuria. En un
y la esclerosis mesangial difusa se asocia a un seudohermafrodi- cuadro de infección por citomegalovirus (CMV) o por el virus
tismo masculino o a un nefroblastoma. de la inmunodeficiencia humana (VIH), también es posible
Casi siempre, el síndrome de Drash es esporádico, aunque se observar un síndrome nefrótico.
han descrito dos casos observados en hermanos de una misma En caso de citopatía mitocondrial [96] , tambiénse puede
familia. La mayoría de los pacientes que presentan esta afección observar un síndrome nefrótico. Esta asociación ha sido descrita
tienen mutaciones constitucionales del gen WT1 [91]. Este gen en casos de déficit de coenzima Q10 con afectación
está localizado en el cromosoma 11, en posición 11p13. Codi- neurológica [97].
fica una proteína en dedo de zinc, que es un factor de transcri- Además, se han registrado síndromes nefróticos congénitos
pción. WT1 se expresa a nivel de los podocitos y de las secundarios a una glomerulonefritis extramembranosa en niños
gónadas, lo que sugiere que las anomalías gonadales del cuyas madres tienen mutaciones del gen de la endopeptidasa
síndrome de Drash son consecuencia de mutaciones de este neutra, presente en el podocito [98]. Durante el embarazo, la
gen. Casi todas las mutaciones son de sentido falso a nivel del ausencia de endopeptidasa neutra provoca una aloinmunización
exón 9 que codifica el dedo de zinc 3 que interactúa con el frente a la endopeptidasa neutra presentada por las células
ácido desoxirribonucleico (ADN), o a nivel del exón 8 que fetales. Los anticuerpos producidos por la madre producen
codifica el dedo de zinc 2. La presentación clínica de la nefro- lesiones en los podocitos del feto.
patía es idéntica a la de la esclerosis mesangial difusa aislada,
pero el tumor de Wilms puede ser la primera manifestación de
la enfermedad. Este tumor puede ser uni o bilateral. El seudo- ■ Glomerulonefritis primitivas
hermafroditismo masculino se caracteriza por una ambigüedad
en los órganos genitales externos o un fenotipo femenino, Glomerulonefritis extramembranosa
testículos disgenéticos o estrías gonadales y un cariotipo 46XY.
La glomerulonefritis extramembranosa (GEM) se caracteriza
En cambio, todas las pacientes con un cariotipo 46XX tienen
por la presencia de un engrosamiento difuso de las paredes de
un fenotipo femenino y ovarios normales.
los capilares glomerulares, relacionado con depósitos presentes
en la cara epitelial de la membrana basal y separados los unos
Síndrome nefrótico idiopático de los otros por espículas [99]. Estos depósitos son granulosos y
Esta forma de síndrome nefrótico puede comenzar durante el periféricos en inmunofluorescencia, y captan sobre todo el suero
primer año de vida o estar presente en el nacimiento. Se pueden anti-IgG. La sintomatología de la GEM incluye una proteinuria
observar los mismos tipos histológicos que los descritos en de aparición generalmente insidiosa que se puede asociar a un
niños mayores: lesiones glomerulares mínimas, lesiones de síndrome nefrótico. Es frecuente observar una hematuria
hialinosis segmentaria y focal o proliferación mesangial difusa. durante los primeros meses. La hipertensión arterial o una
En casi todos los casos, el síndrome nefrótico es corticorresis- insuficiencia renal de entrada son excepcionales. El pronóstico
tente y evoluciona hacia la insuficiencia renal. Se han detectado suele ser favorable, y la proteinuria desaparece de manera
mutaciones recesivas del gen NPHS2 en numerosos casos de progresiva en algunos meses o años. La insuficiencia renal se
síndrome nefrótico congénito [92]. Además, algunos pacientes produce en menos del 10% de los casos. La GEM puede parecer
tienen mutaciones que afectan a los dos genes, NPHS1 y NPHS2 primitiva o aparecer asociada a un lupus eritematoso disemi-
(mutaciones homocigotas de uno o de dos genes y mutación nado, una enfermedad infecciosa o parasitaria (sífilis congénita,
heterocigota del otro) [93]. Se han observado así mismo casos hepatitis B) [100] o después de la toma de un medicamento
inusuales de síndrome nefrótico precoz corticosensible. (D-penicilamina, captopril o sales de oro).
Pediatría 11
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
■ Glomerulonefritis secundarias
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
La glomerulonefritis aguda (GNA) se observa habitualmente
en el niño mayor, y es excepcional antes de la edad de
2 años [110, 111] . La enfermedad comienza entre 10-21 días
después de un episodio infeccioso (angina, sinusitis, piodermi-
tis). El comienzo es abrupto y está marcado por hematuria, que
suele ser macroscópica, y aparición de edemas. La GNA puede
Figura 7. Depósitos mesangiales que captan el suero antiinmunoglo- acompañarse de un síndrome nefrótico. En alrededor del 50%
bulina A (anti-IgA) en inmunofluorescencia. de los casos se observa hipertensión arterial y, en aproximada-
mente un 33% de ellos, una insuficiencia renal, a menudo
transitoria. En algunos casos, la enfermedad empieza con
la enfermedad es variable; lo más frecuente es que se detecte manifestaciones graves, como oliguria o incluso anuria, que
entre los 7-13 años [103, 104]. La hematuria macroscópica es el pueden comprometer el pronóstico vital. Otras veces se trata de
primer síntoma en un 75% de los casos; suele ser recidivante y, una sobrecarga cardiovascular con edema agudo de pulmón,
de manera característica, se produce dos días después del cardiomegalia o, incluso, asistolia. La GNA puede manifestarse
comienzo de una infección rinofaríngea. En otros casos, la además por un edema cerebral con cefaleas, convulsiones,
enfermedad se descubre en un examen sistemático, ante una ceguera o coma.
hematuria microscópica asociada a una proteinuria más o El origen estreptocócico de una GNA se puede confirmar ante
menos importante. Habitualmente, la presión arterial y la una elevación de la concentración de anticuerpos séricos, como
función renal son normales. La concentración de las IgA las antiestreptolisinas O. El argumento más importante es el
plasmáticas es elevada en la mitad de los casos, mientras que las descenso del complemento hemolítico total y de la fracción
concentraciones de C3 y C4 son normales. El examen histoló- C3 del complemento. Estas anomalías son transitorias y, por
gico muestra anomalías glomerulares que en general son poco tanto, se deben buscar cuanto antes. El examen histológico de
importantes en microscopia óptica. El examen por inmunofluo- la biopsia renal muestra glomérulos hipercelulares y depósitos
rescencia permite confirmar el diagnóstico ante la existencia de en la cara externa de la membrana basal glomerular denomina-
depósitos que captan de manera predominante el suero anti- dos humps, que son muy característicos [112]. En las formas más
IgA y que se localizan a nivel de los ejes mesangiales graves, se observa una proliferación extracapilar asociada. En
(Fig. 7) [105]. En algunos casos, la afección glomerular es más inmunofluorescencia, existe una captación de suero anti-C3 en
importante en microscopia óptica, y se observa un aspecto de los depósitos. En caso de insuficiencia renal grave o prolongada,
glomerulonefritis segmentaria y focal o un aspecto de glomeru- proteinuria importante, superior a 2 g/día o síndrome nefrótico
lonefritis endo y extracapilar. El pronóstico suele ser favorable que persista más de una decena de días, está indicada la biopsia
en el niño [106]. La existencia de una proteinuria permanente, renal para detectar una proliferación extracapilar que pueda
sobre todo cuando es creciente, asociada a un síndrome nefró- requerir un tratamiento suplementario (perfusiones de metil-
tico, es el elemento de peor pronóstico. En estas situaciones, se prednisolona, inmunosupresores).
observan lesiones glomerulares más importantes y la enferme- La evolución suele ser favorable en algunos días. La hematu-
dad puede evolucionar a largo plazo hacia la insuficiencia renal ria desaparece en 6 meses y la proteinuria suele hacerlo antes.
crónica. Esto, con una perspectiva de 10 años, ocurre en un El pronóstico depende fundamentalmente de la intensidad de la
10% de los casos, aproximadamente. En caso de proteinuria, proliferación extracapilar, ya que la evolución sólo es desfavo-
resulta eficaz un tratamiento con inhibidores de la enzima rable cuando existen medialunas epiteliales que afectan a una
convertidora [107]. En las formas graves, se puede plantear una proporción grande de glomérulos. El tratamiento es, sobre todo,
corticoterapia y, en ocasiones, un tratamiento inmunosupresor. sintomático. La insuficiencia renal puede justificar el empleo de
diálisis.
Glomerulonefritis con anticuerpos
antimembrana basal glomerular Púrpura reumatoidea
La glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal La púrpura reumatoidea se caracteriza en la clínica por la
glomerular es una afección infrecuente en el niño. Puede ser asociación de signos cutáneos en forma de púrpura, signos
una afección aislada o estar asociada a una hemorragia pulmo- articulares y, muy a menudo, trastornos digestivos. Las manifes-
nar (síndrome de Goodpasture). En general, se trata de una taciones renales se observan en el 30-50% de los casos [113, 114].
glomerulonefritis grave con síndrome nefrótico e insuficiencia En general, la afección renal se manifiesta durante los tres
renal. En inmunofluorescencia, existe una captación caracterís- primeros meses de la enfermedad, pero puede aparecer más
tica, lineal, del suero anti-IgG a lo largo de las membranas tarde, y en particular, durante una exacerbación. La hematuria
basales glomerulares (MBG). Los anticuerpos anti-MBG circu- es casi constante y suele ser macroscópica. Puede ser aislada o
lantes se detectan por inmunofluorescencia indirecta y por las estar acompañada de una proteinuria de intensidad variable.
técnicas ELISA (análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas). Cuando esta proteinuria es abundante, provoca un síndrome
El tratamiento debe ser precoz e incluir intercambios plasmáti- nefrótico. En el estadio inicial de la enfermedad, la insuficiencia
cos, corticoterapia y ciclofosfamida. La evolución suele ser renal es poco frecuente. La hipertensión arterial también es
desfavorable, hacia la insuficiencia renal terminal. inusual al comienzo de la enfermedad. En los niños que
presentan púrpura reumatoidea, se recomienda controlar la
orina dos veces a la semana mediante tiras reactivas para
Vasculitis detectar una posible afección renal. Si la proteinuria supera 1 g/
Las glomerulonefritis de las vasculitis necrosantes están 24 horas, es necesario realizar una biopsia renal en busca de
definidas por la presencia de una afección vascular con signos lesiones histológicas que puedan responder a un tratamiento.
inflamatorios y necrosis fibrinoide. En el niño, puede tratarse de Por tanto, dicha biopsia debe realizarse precozmente, antes de
12 Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
Infecciones bacterianas
La enfermedad de Osler se puede acompañar de un síndrome
nefrótico, a veces asociado a una insuficiencia renal. Otras
infecciones también pueden provocar este cuadro, como una
Figura 8. Medialuna epitelial: proliferación extracapilar que da origen a infección de una derivación auriculoventricular por estafilococo
una medialuna segmentaria a nivel de la cámara urinaria. o cualquier foco de supuración aguda que se acompañe de
descargas bacteriémicas.
Pediatría 13
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
14 Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
[21] Donia AF, Amer GM, Ahmed HA, Gazareen SH, Moustafa FE, [45] Kaplan JM, Kim SH, North KN, Rennke H, Correia LA, Tong HQ, et al.
Shoeib AA, et al. Levamisole: adjunctive therapy in steroid dependent Mutations in ACTN4, encoding alpha-actinin-4, cause familial focal
minimal change nephrotic children. Pediatr Nephrol 2002;17:355-8. segmental glomerulosclerosis. Nat Genet 2000;24:251-6.
[22] Bagga A, Sharma A, Srivastava RN. Levamisole therapy in [46] Winn MP, Conlon PJ, Lynn KL, Farrington MK, Creazzo T,
corticosteroid-dependent nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 1997; Hawkins AF, et al. A mutation in the TRPC6 cation channel causes
11:415-7. familial focal segmental glomerulosclerosis. Science 2005;308:
[23] Niaudet P, Drachman R, Gagnadoux MF, Broyer M. Treatment of 1801-4.
idiopathic nephrotic syndrome with levamisole. Acta Paediatr Scand [47] Reiser J, Polu KR, Moller CC, Kenlan P, Altintas MM, Wei C, et al.
1984;73:637-41. TRPC6 is a glomerular slit diaphragm-associated channel required for
[24] Levamisole for corticosteroid-dependent nephrotic syndrome in normal renal function. Nat Genet 2005;37:739-44.
childhood. BritishAssociation for Paediatric Nephrology. Lancet 1991; [48] Barbaux S, Niaudet P, Gubler MC, Grunfeld JP, Jaubert F, Kuttenn F,
337:1555-7. et al. Donor splice-site mutations in WT1 are responsible for Frasier
[25] Durkan AM, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Immunosuppressive syndrome. Nat Genet 1997;17:467-70.
agents in childhood nephrotic syndrome: a meta-analysis of [49] Niaudet P, Gubler MC. WT1 and glomerular diseases. Pediatr Nephrol
randomized controlled trials. Kidney Int 2001;59:1919-27. 2006;21:1653-60.
[26] Cyclophosphamide treatment of steroid dependent nephrotic [50] Boerkoel CF, Takashima H, John J, Yan J, Stankiewicz P,
syndrome: comparison of eight week with 12 week course. Report of Rosenbarker L, et al. Mutant chromatin remodeling protein
Arbeits gemeins chaft fur Padiatrische Nephrologie. Arch Dis Child SMARCAL1 causes Schimke immuno-osseous dysplasia. Nat Genet
1987;62:1102-6.
2002;30:215-20.
[27] Ueda N, Kuno K, Ito S. Eight and 12 week courses of
[51] Niaudet P, Rotig A. Renal involvement in mitochondrial cytopathies.
cyclophosphamide in nephrotic syndrome. Arch Dis Child 1990;65:
Pediatr Nephrol 1996;10:368-73.
1147-50.
[52] Savin VJ, Sharma R, Sharma M, McCarthy ET, Swan SK, Ellis E, et al.
[28] Gulati S, Pokhariyal S, Sharma RK, Elhence R, Kher V, Pandey CM,
et al. Pulse cyclophosphamide therapy in frequently relapsing nephrotic Circulating factor associated with increased glomerular permeability to
syndrome. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2013-7. albumin in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med
[29] Williams SA, Makker SP, Ingelfinger JR, Grupe WE. Long-term 1996;334:878-83.
evaluation of chlorambucil plus prednisone in the idiopathic nephrotic [53] Dantal J, Bigot E, Bogers W, Testa A, Kriaa F, Jacques Y, et al. Effect of
syndrome of childhood. N Engl J Med 1980;302:929-33. plasma protein adsorption on protein excretion in kidney-transplant
[30] Latta K, von Schnakenburg C, Ehrich JH. A meta-analysis of cytotoxic recipients with recurrent nephrotic syndrome. N Engl J Med 1994;330:
treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. 7-14.
Pediatr Nephrol 2001;16:271-82. [54] Ingulli E, Tejani A. Racial differences in the incidence and renal
[31] Niaudet P, Habib R, Tete MJ, Hinglais N, Broyer M. Cyclosporin in the outcome of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis in children.
treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. Pediatr Pediatr Nephrol 1991;5:393-7.
Nephrol 1987;1:566-73. [55] Tune BM, Mendoza SA. Treatment of the idiopathic nephrotic
[32] Niaudet P, Habib R. Cyclosporine in the treatment of idiopathic syndrome: regimens and outcomes in children and adults. J Am Soc
nephrosis. J Am Soc Nephrol 1994;5:1049-56. Nephrol 1997;8:824-32.
[33] Ponticelli C, Edefonti A, Ghio L, Rizzoni G, Rinaldi S, Gusmano R, [56] Tune BM, Kirpekar R, Sibley RK, Reznik VM, Griswold WR,
et al. Cyclosporin versus cyclophosphamide for patients with steroid- Mendoza SA. Intravenous methylprednisolone and oral alkylating
dependent and frequently relapsing idiopathic nephrotic syndrome: a agent therapy of prednisone-resistant pediatric focal segmental
multicentre randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 1993; glomerulosclerosis: a long-term follow-up. Clin Nephrol 1995;43:
8:1326-32. 84-8.
[34] Ganesan V, Milford DV, Taylor CM, Hulton SA, Parvaresh S, Ramani P. [57] Waldo FB, Benfield MR, Kohaut EC. Methylprednisolone treatment of
Cyclosporin-related nephrotoxicity in children with nephrotic syn- patients with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol
drome. Pediatr Nephrol 2002;17:225-6 [author reply 7]. 1992;6:503-5.
[35] Habib R, Niaudet P. Comparison between pre- and posttreatment renal [58] Hari P, Bagga A, Jindal N, Srivastava RN. Treatment of focal
biopsies in children receiving ciclosporine for idiopathic nephrosis. glomerulosclerosis with pulse steroids and oral cyclophosphamide.
Clin Nephrol 1994;42:141-6. Pediatr Nephrol 2001;16:901-5.
[36] Hogg RJ, Fitzgibbons L, Bruick J, Bunke M, Ault B, Baqi N, et al. [59] Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, Edelmann Jr. CM.
Mycophenolate mofetil in children with frequently relapsing nephrotic Cyclophosphamide does not benefit patients with focal segmental
syndrome: a report from the Southwest Pediatric Nephrology Study glomerulosclerosis. A report of the International Study of Kidney
Group. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1173-8. Disease in Children. Pediatr Nephrol 1996;10:590-3.
[37] Bagga A, Hari P, Moudgil A, Jordan SC. Mycophenolate mofetil and
[60] Alshaya HO, Al-Maghrabi JA, Kari JA. Intravenous pulse
prednisolone therapy in children with steroid-dependent nephrotic syn-
cyclophosphamide--is it effective in children with steroid-resistant
drome. Am J Kidney Dis 2003;42:1114-20.
nephrotic syndrome? Pediatr Nephrol 2003;18:1143-6.
[38] Moudgil A, Bagga A, Jordan SC. Mycophenolate mofetil therapy in
[61] Elhence R, Gulati S, Kher V, Gupta A, Sharma RK. Intravenous pulse
frequently relapsing steroid-dependent and steroid-resistant nephrotic
syndrome of childhood: current status and future directions. Pediatr cyclophosphamide--a new regime for steroid-resistant minimal change
Nephrol 2005;20:1376-81. nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 1994;8:1-3.
[39] Fakhouri F, Bocquet N, Taupin P, Presne C, Gagnadoux MF, Landais P, [62] Niaudet P. Treatment of childhood steroid-resistant idiopathic
et al. Steroid-sensitive nephrotic syndrome: from childhood to nephrosis with a combination of ciclosporine and prednisone. French
adulthood. Am J Kidney Dis 2003;41:550-7. Society of Pediatric Nephrology. J Pediatr 1994;125(6Pt1):981-6.
[40] Ruth EM, Kemper MJ, Leumann EP, Laube GF, Neuhaus TJ. Children [63] Gregory MJ, Smoyer WE, Sedman A, Kershaw DB, Valentini RP,
with steroid-sensitive nephrotic syndrome come of age: long-term Johnson K, et al. Long-term ciclosporine therapy for pediatric nephrotic
outcome. J Pediatr 2005;147:202-7. syndrome: a clinical and histologic analysis. J Am Soc Nephrol 1996;
[41] Niaudet P. Genetic forms of nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 7:543-9.
2004;19:1313-8. [64] Lieberman KV, Tejani A. A randomized double-blind placebo-
[42] Boute N, Gribouval O, Roselli S, Benessy F, Lee H, FuchshuberA, et al. controlled trial of ciclosporine in steroid-resistant idiopathic focal
NPHS2, encoding the glomerular protein podocin, is mutated in segmental glomerulosclerosis in children. J Am Soc Nephrol 1996;7:
autosomal recessive steroid-resistant nephrotic syndrome. Nat Genet 56-63.
2000;24:349-54. [65] Ingulli E, Singh A, Baqi N, Ahmad H, Moazami S, Tejani A.
[43] Ruf RG, Lichtenberger A, Karle SM, Haas JP, Anacleto FE, Aggressive, long-term ciclosporine therapy for steroid-resistant focal
Schultheiss M, et al. Patients with mutations in NPHS2 (podocin) do segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 1995;5:1820-5.
not respond to standard steroid treatment of nephrotic syndrome. J Am [66] Milliner DS, Morgenstern BZ. Angiotensin converting enzyme
Soc Nephrol 2004;15:722-32. inhibitors for reduction of proteinuria in children with steroid-resistant
[44] Weber S, Gribouval O, Esquivel EL, Moriniere V, Tete MJ, Legendre C, nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 1991;5:587-90.
et al. NPHS2 mutation analysis shows genetic heterogeneity of steroid- [67] Trachtman H, Gauthier B. Effect of angiotensin-converting enzyme
resistant nephrotic syndrome and low post-transplant recurrence. inhibitor therapy on proteinuria in children with renal disease. J Pediatr
Kidney Int 2004;66:571-9. 1988;112:295-8.
Pediatría 15
E – 4-083-L-10 ¶ Síndrome nefrótico en el niño
[68] Cameron JS. Recurrent primary disease and de novo nephritis [90] Drash A, Sherman F, Hartmann WH, Blizzard RM. A syndrome of
following renal transplantation. Pediatr Nephrol 1991;5:412-21. pseudohermaphroditism, Wilms’ tumor, hypertension, and
[69] Habib R, Hebert D, Gagnadoux MF, Broyer M. Transplantation in degenerative renal disease. J Pediatr 1970;76:585-93.
idiopathic nephrosis. Transplant Proc 1982;14:489-95. [91] Pelletier J, Bruening W, Li FP, Haber DA, Glaser T, Housman DE. WT1
[70] Senggutuvan P, Cameron JS, Hartley RB, Rigden S, Chantler C, mutations contribute to abnormal genital system development and
Haycock G, et al. Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis in hereditary Wilms’ tumour. Nature 1991;353:431-4.
transplanted kidneys: analysis of incidence and risk factors in 59 [92] Schultheiss M, Ruf RG, Mucha BE, Wiggins R, Fuchshuber A,
allografts. Pediatr Nephrol 1990;4:21-8. LichtenbergerA, et al. No evidence for genotype/phenotype correlation
[71] Striegel JE, Sibley RK, Fryd DS, Mauer SM. Recurrence of focal in NPHS1 and NPHS2 mutations. Pediatr Nephrol 2004;19:1340-8.
segmental sclerosis in children following renal transplantation. Kidney [93] Koziell A, Grech V, Hussain S, Lee G, Lenkkeri U, Tryggvason K, et al.
Int 1986;19:S44-S50 [suppl]. Genotype/phenotype correlations of NPHS1 and NPHS2 mutations in
[72] Salomon R, Gagnadoux MF, Niaudet P. Intravenous ciclosporine nephrotic syndrome advocate a functional inter-relationship in
therapy in recurrent nephrotic syndrome after renal transplantation in glomerular filtration. Hum Mol Genet 2002;11:379-88.
children. Transplantation 2003;75:810-4. [94] Zenker M, Tralau T, Lennert T, Pitz S, Mark K, Madlon H, et al.
[73] Ingulli E, TejaniA, Butt KM, Rajpoot D, Gonzalez R, PomrantzA, et al. Congenital nephrosis, mesangial sclerosis, and distinct eye
High-dose ciclosporine therapy in recurrent nephrotic syndrome abnormalities with microcoria: an autosomal recessive syndrome. Am
following renal transplantation. Transplantation 1990;49:219-21. J Med Genet A 2004;130:138-45.
[74] Artero ML, Sharma R, Savin VJ, Vincenti F. Plasmapheresis reduces [95] Galloway WH, Mowat AP. Congenital microcephaly with hiatus hernia
proteinuria and serum capacity to injure glomeruli in patients with and nephrotic syndrome in two sibs. J Med Genet 1968;5:319-21.
recurrent focal glomerulosclerosis. Am J Kidney Dis 1994;23: [96] Goldenberg A, Ngoc LH, Thouret MC, Cormier-Daire V,
574-81. Gagnadoux MF, Chretien D, et al. Respiratory chain deficiency
[75] Mowry J, Marik J, Cohen A, Hogg R, Sahney S, Ettenger R. Treatment presenting as congenital nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2005;
of recurrent focal segmental glomerulosclerosis with high-dose 20:465-9.
ciclosporine A and plasmapheresis. Transplant Proc 1993;25(1Pt2): [97] Salviati L, Sacconi S, Murer L, Zacchello G, Franceschini L,
1345-6. Laverda AM, et al. Infantile encephalomyopathy and nephropathy with
[76] Hinkes BG, Mucha B, Vlangos CN, Gbadegesin R, Liu J, CoQ10 deficiency: a CoQ10-responsive condition. Neurology 2005;
Hasselbacher K, et al. Nephrotic syndrome in the first year of life: two 65:606-8.
thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, [98] Debiec H, Nauta J, Coulet F, van der Burg M, Guigonis V, Schurmans T,
WT1, and LAMB2). Pediatrics 2007;119:e907-e919. et al. Role of truncating mutations in MME gene in fetomaternal
[77] Niaudet P. Utility of genetic screening in children with nephrotic syn- alloimmunisation and antenatal glomerulopathies. Lancet 2004;364:
drome presenting during the first year of life. Nat Clin Pract 2007;3: 1252-9.
472-3. [99] Wasserstein AG. Membranous glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol
[78] Hallman N, Norio R, Rapola J. Congenital nephrotic syndrome. 1997;8:664-74.
Nephron 1973;11:101-10. [100] Yoshikawa N, Ito H, Yamada Y, Hashimoto H, Katayama Y,
[79] Fuchshuber A, Niaudet P, Gribouval O, Jean G, Gubler MC, Broyer M, Matsuyama S, et al. Membranous glomerulonephritis associated with
et al. Congenital nephrotic syndrome of the Finnish type: linkage hepatitis B antigen in children: a comparison with idiopathic
to the locus in a non-Finnish population. Pediatr Nephrol 1996;10: membranous glomerulonephritis. Clin Nephrol 1985;23:28-34.
135-8. [101] Cameron JS, Turner DR, Heaton J, Williams DG, Ogg CS, Chantler C,
[80] Kestila M, Mannikko M, Holmberg C, Gyapay G, Weissenbach J, et al. Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis. Comparison of
Savolainen ER, et al. Congenital nephrotic syndrome of the Finnish types I and II in children and adults and long-term prognosis. Am J Med
type maps to the long arm of chromosome 19. Am J Hum Genet 1994; 1983;74:175-92.
54:757-64. [102] West CD. Childhood membranoproliferative glomerulonephritis: an
[81] Kestila M, Lenkkeri U, Mannikko M, Lamerdin J, McCready P, approach to management. Kidney Int 1986;29:1077-93.
Putaala H, et al. Positionally cloned gene for a novel glomerular [103] Levy M, Beaufils H, Gubler MC, Habib R. Idiopathic recurrent
protein--nephrin--is mutated in congenital nephrotic syndrome. Mol macroscopic hematuria and mesangial IgA-IgG deposits in children
Cell 1998;1:575-82. (Berger’s disease). Clin Nephrol 1972;1:63-9.
[82] Huttunen NP, Rapola J, Vilska J, Hallman N. Renal pathology in [104] Makker SP, Kher KK. IgA nephropathy in children. Semin Nephrol
congenital nephrotic syndrome of Finnish type: a quantitative light 1989;9:112-5.
microscopic study on 50 patients. Int J Pediatr Nephrol 1980;1:10-6. [105] Berger J, Hinglais N. J Urol Nephrol (Paris) 1968;74:694-5
[83] Patrakka J, Martin P, Salonen R, Kestila M, Ruotsalainen V, [Intercapillary deposits of IgA-IgG].
Mannikko M, et al. Proteinuria and prenatal diagnosis of congenital [106] Yoshikawa N, Matsuo T. IgA nephropathy in children. Compr Ther
nephrosis in fetal carriers of nephrin gene mutations. Lancet 2002;359: 1984;10:35-41.
1575-7. [107] Coppo R, Peruzzi L, Amore A, Piccoli A, Cochat P, Stone R, et al.
[84] Mannikko M, Kestila M, Lenkkeri U,Alakurtti H, Holmberg C, Leisti J, IgACE: a placebo-controlled, randomized trial of angiotensin-
et al. Improved prenatal diagnosis of the congenital nephrotic syn- converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA
drome of the Finnish type based on DNA analysis. Kidney Int 1997;51: nephropathy and moderate proteinuria. J Am Soc Nephrol 2007;18:
868-72. 1880-8.
[85] Holmberg C, Laine J, Ronnholm K, Ala-Houhala M, Jalanko H. [108] Geffriaud-Ricouard C, Noel LH, Chauveau D, Houhou S, Grunfeld JP,
Congenital nephrotic syndrome. Kidney Int 1996;53:S51-S56 [suppl]. Lesavre P. Clinical spectrum associated with ANCA of defined antigen
[86] Hinkes B, Wiggins RC, Gbadegesin R, Vlangos CN, Seelow D, specificities in 98 selected patients. Clin Nephrol 1993;39:125-36.
Nurnberg G, et al. Positional cloning uncovers mutations in PLCE1 [109] Jennette JC. Pathogenic potential of anti-neutrophil cytoplasmic
responsible for a nephrotic syndrome variant that may be reversible. autoantibodies. Lab Invest J Techn Methods Pathol 1994;70:135-7.
Nat Genet 2006;38:1397-405. [110] Baldwin DS. Poststreptococcal glomerulonephritis. A progressive
[87] Habib R, Loirat C, Gubler MC, Niaudet P, Bensman A, Levy M, et al. disease? Am J Med 1977;62:1-1.
The nephropathy associated with male pseudohermaphroditism and [111] Rodriguez-Iturbe B, Batsford S. Pathogenesis of poststreptococcal
Wilms’ tumor (Drash syndrome): a distinctive glomerular lesion-- glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney Int
report of 10 cases. Clin Nephrol 1985;24:269-78. 2007;71:1094-104.
[88] Habib R, Gubler MC, Antignac C, Gagnadoux MF. Diffuse mesangial [112] Tejani A, Ingulli E. Poststreptococcal glomerulonephritis. Current
sclerosis: a congenital glomerulopathy with nephrotic syndrome. Adv clinical and pathologic concepts. Nephron 1990;55:1-5.
Nephrol Necker Hosp 1993;22:43-57. [113] Niaudet P. Rheumatoid purpura. Rev Prat 2000;50:281-4.
[89] Denys P, Malvaux P, Van Den Berghe H, Tanghe W, Proesmans W. [114] Tizard EJ. Henoch-Schonlein purpura. Arch Dis Child 1999;80:380-3.
Association of an anatomo-pathological syndrome of male [115] Niaudet P, Habib R. Methylprednisolone pulse therapy in the treatment
pseudohermaphroditism, Wilms’ tumor, parenchymatous nephropathy of sévère forms of Schonlein-Henoch purpura nephritis. Pediatr
and XX/XY mosaicism. Arch Fr Pediatr 1967;24:729-39. Nephrol 1998;12:238-43.
16 Pediatría
Síndrome nefrótico en el niño ¶ E – 4-083-L-10
[116] Perfumo F, Martini A. Lupus nephritis in children. Lupus 2005;14: [123] Ogg CS, Cameron JS, Williams DG, Turner DR. Presentation and
83-8. course of primary amyloidosis of the kidney. Clin Nephrol 1981;15:
[117] Baqi N, Moazami S, Singh A, Ahmad H, Balachandra S, Tejani A. 9-13.
Lupus nephritis in children: a longitudinal study of prognostic factors [124] Triger DR, Joekes AM. Renal amyloidosis--a fourteen-year follow-up.
and therapy. J Am Soc Nephrol 1996;7:924-9. Q J Med 1973;42:15-40.
[118] McCurdy DK, Lehman TJ, Bernstein B, Hanson V, King KK, [125] Kashtan CE, Michael AF. Alport syndrome. Kidney Int 1996;50:1445-
Nadorra R, et al. Lupus nephritis: prognostic factors in children. 63.
Pediatrics 1992;89:240-6. [126] Pirson Y. Making the diagnosis of Alport’s syndrome. Kidney Int 1999;
[119] Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, 56:760-75.
Appel GB, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic [127] Bennett WM, Musgrave JE, Campbell RA, Elliot D, Cox R, Brooks RE,
lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241-50. et al. The nephropathy of the nail-patella syndrome. Clinicopathologic
[120] Niaudet P. Treatment of lupus nephritis in children. Pediatr Nephrol analysis of 11 kindred. Am J Med 1973;54:304-19.
2000;14:158-66. [128] Chen H, Lun Y, Ovchinnikov D, Kokubo H, Oberg KC, Pepicelli CV,
[121] Barsoum RS. Schistosomal glomerulopathies. Kidney Int 1993;44:1-2. et al. Limb and kidney defects in Lmx1b mutant mice suggest an
[122] Kyle RA, Greipp PR. Amyloidosis (AL). Clinical and laboratory involvement of LMX1B in human nail patella syndrome. Nat Genet
features in 229 cases. Mayo Clin Proc 1983;58:665-83. 1998;19:51-5.
P. Niaudet (niaudet@necker.fr).
Service de néphrologie pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants malades, Université René-Descartes, Paris V, 149-161, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15,
France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Niaudet P. Syndrome néphrotique chez l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Néphrologie, 18-064-C-15, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias
Pediatría 17