Model A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGRI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU Kabupaten Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Banjarsari

Pada hari Senin Tanggal Delapan Bulan April Tahun 2019 mengeluarkan Surat Pemberitahuan Pindah
Memilih bagi :

No. Kartu Keluarga : 3602100810090834

Nomor Induk Kependudukan
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
: 3602106912990001
: ALFI RIYANTI
: Kp. Kalanganyar RT03 RW01 Desa Banjarsari Kec. Cileles Kab.
Lebak - Banten

1 TPS : 2 (dua) 4 Kabupaten : Lebak

2 Desa : Banjarsari 5 Provinsi : Banten

3 Kecamatan : Cileles

Alasan pindah memilih :

Menjalankan tugas pada saat pemungutan suara  Tugas belajar/menempuh pendidikan

Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi Pindah domisili
Menjalani perawatan di panti social/rehabilitasi Tertimpa bencana alam
Menjalani rehabilitasi narkoba Bekerja di luar domisilinya
Menjadi tahanan di rumah tahanan atau lembaga
Permasyarakatan, atau terpidana yang sedang
Menjalani hukuman penjara atau kurungan
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:

Dalam Negri Luar Negeri

1. TPS 1. TPSLN : 06
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN : Ranjeng
3. Kecamatan 3. Negara : Ciruas
4` Kabupaten/Kota : Serang
4. Konsulat Jendral
5. Provinsi : Banten
Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih

 Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden

Anggota DPR
 Anggota DPD
Anggota DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota

KPU Kabupaten
Panitia Pemungutan Suara
Desa Banjarsari

ALAN MUTAHIR, S. Pd