SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. I Made Gunayasa
Tempat / tgl Lahir : Tamblang, 25 September 1963
Pekerjaan : Guru (PNS)
Alamat : JL. Yudistira GG. Swastika No. 6 I, RT Bajaku
Kelurahan Banjar Jawa, Buleleng, Bali.
Nomor HP : 082144846125
Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik SMA/SMK Negeri Tahun 2019, a.n. :
Nama : Ni Nyoman Yuni Triyani
Tempat / tgl Lahir : Tamblang, 28 Juni 2004
Nomor UN : 2-19-22-06-0022-0267-6
Asal Sekolah : SMP Negeri 1 Singaraja
Alamat : JL. Yudistira GG. Swastika No. 6 I, RT Bajaku
Kelurahan Banjar Jawa, Buleleng, Bali.
Nomor HP : 081547579787

Dengan ini menyatakan bersedia diproses secara hukum dan siap dikeluarkan dari
sekolah, apabila terbukti memalsukan dokumen persyaratan penerimaan peserta
didik baru.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA/SMK Negeri.

Singaraja, 28 Juni 2019.

Orang Tua/Wali Murid

Drs. I Made Gunayasa

 SURAT PERNYATAAN KETERANGAN DOMISILI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. I Made Gunayasa
Tempat / tgl Lahir : Tamblang, 25 September 1963
Pekerjaan : Guru (PNS)
Alamat : JL. Yudistira GG. Swastika No. 6 I, RT Bajaku
Kelurahan Banjar Jawa, Buleleng, Bali.
Nomor HP : 082144846125
Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik Baru SMA/SMK Negeri Tahun
2019, a.n. :
Nama : Ni Nyoman Yuni Triyani
Tempat / tgl Lahir : Tamblang, 28 Juni 2004
Nomor UN : 2-19-22-06-0022-0267-6
Asal Sekolah : SMP Negeri 1 Singaraja
Alamat : JL. Yudistira GG. Swastika No. 6 I, RT Bajaku
Kelurahan Banjar Jawa, Buleleng, Bali.
Dengan ini menyatakan memang benar telah berdomisili pada alamat tersebut
diatas sejak tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas (11 Juli 2016).
Demikian Surat Pernyataan Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya
sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA/SMK Negeri,
dan apabila terbukti tidak benar bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku,
Singaraja, 12 Juni 2019.
Orang Tua/Wali Murid

Drs. I Made Gunayasa

Mengetahui

Lurah Banjar Jawa Kepala Lingkungan I

Putu Wiriasa, SPd. Ina Made Semara Bawa

NIP. 19650525 198703 1 024