1.

Identitas
Nama : Tn. A
Usia : 59tahun.
Pekerjaan :-
Agama :Budha
Suku : Jambi
Gol Darah :O

2. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

a. Nyeri
b. Resiko gangguan pertukaran gas
c. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan
(subyektif “S” dan obyektif “O”) “P”
S: Pasien mengatakan nyeri pada perutnya di
bagian kanan, dengan skala nyeri 2.
Nyeri akut.
O:
.
- Kesadaran composmentis
- GCS 15
- TTV= TD: 120/90mmHg, N : 86x/mnt, S :
36,3oC RR : 19x/mnt
- Tampak kuning di seluruh tubuh.
- Sclera ikterik.
- Hasil lab 1/7/2019: Bilirubin total
1.28mg/dL, Bilirubin direk 0.99 mg/dL,
Bilirubin indirek 0.20 mg/dL, Ureum 88
mg/dL, Kreatinin 1,52mg/dL
- Tubuh terlihat kaku dan tampak membatasi
gerakan dan tidak melakukan perpindahan
posisi tubuh.
- Terpasang infus RL 500ml 20 tpm.

S: - Resiko gangguan pertukaran gas

O:
-kesadaran CM
-GCS 15
-Hasil Lab 25/6/2019: AGD= pH 7.479, pCO2
28.2 mmHg, pO2 129.3 mmHg, HCO3
21.1mmol/L, BE -1.3mmol/L, saturasi O2
96,5%.

S : pasien mengatakan tidak memiliki nafsu

makan.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
O: kebutuhan tubuh.
- Kesadaran composmentis
- GCS 15
- TTV= TD: 120/90 mmHg, N : 120/90x/mnt,
S : 36,3oC, RR : 19x/mnt
- Terpasang infus RL 500ml 20 tpm

C. Perencanaan
N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
o.
1. Nyeri Akut NOC : Pain Management :
 Pain Level  Melakukan pengkajian nyeri secara
 Pain Control komprehensif termasuk lokasi,
 Comfort Level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitasi.
Kriteria hasil:  Observasi reaksi non verbal dan
 Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan.
(tahu penyebab nyeri,  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
mampu menggunakan teknik untuk mengetahui pengalaman nyeri
non farmakologi untuk pasien.
mengurangi nyeri, mencari Kaji kultur yang mempengaruhi respon
bantuan) nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
berkurang dengan  Evaluasi bersama pasien dan tim
menggunakan manajemen kesehatan lain tentang ketidakefektifan
nyeri. kontrol nyeri masa lampau.
 Mampu mengenali nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
(skala, intensitas, frekuensi, dan menemukan dukungan.
dan tanda nyeri)  Kontrol lingkungan yang dapat
 Menyatakan rasa nyaman mempengaruhi nyeri seperti suhu
setelah nyeri berkurang ruangan pencahayaan, dan kebisingan.
 Kurangin faktor presipitasi nyeri.
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal).
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi.
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
 keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration :
 Tentukan lokasi, karakteristik,kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi.
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari 1
 Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri.
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur.
 Monitor vital signs sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali.
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
 Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan
gejala.

2. Resiko Gangguan NOC : NIC :

Pertukaran Gas  Respiratoy Status : Gas Airway Management
exchange  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
 Respiratory Status : lift atau jaw thrust bila perlu
vetilation  Posisikan pasien untuk
 Vital Sign status: memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasikan  Pasang mayo bila perlu
peningkatan ventilasi dan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi yang adekuat  Keluarkan sekret dengan batuk atau
 Memelihara kebersihan suction
paru paru dan bebas dari Auskultasi suara nafas, catat adanya
tanda tanda distress suara tambahan
pernafasan  Lakukan suction pada mayo
 Mendemonstrasikan  Berika bronkodilator bial perlu
batuk efektif dan suara Barikan pelembab udara
nafas yang bersih, tidak
 ada sianosis dan dyspneu Atur intake untuk cairan
(mampu mengeluarkan mengoptimalkan keseimbangan.
sputum, mampu bernafas Monitor respirasi dan status O2
dengan mudah, tidak ada
pursed lips) Respiratory Monitoring
 Tanda tanda vital dalam  Monitor rata – rata, kedalaman, irama
rentang normal dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya

3. Resiko NOC: NIC :

ketidakseimbangan  Status Nutrisi: Intake Nutrition Management
nutrisi: kurang dari makanan dan cairan  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kriteria Hasil: menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Adanya peningkatan berat yang dibutuhkan pasien.
badan sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tujuan intake Fe
 Berat badan ideal sesuai  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dengan tinggi badan protein dan vitamin C
 Mampu mengidentifikasi  Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan
 Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat untuk
malnutrisi mencegah konstipasi
 Tidak terjadi penurunan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
berat badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

 Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

D. Tindakan Keperawatan
No Waktu Implementasi Respon Pasien S-O Sign

1. 03/07/2019 Pain Management :

 Melakukan pengkajian nyeri S:pasien mengatakan hanya saat
15.00 bergerak
secara komprehensif termasuk
 lokasi, karakteristik, durasi, O:pasien tampak tenang.
frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi. S: pasien mengatakan saat ini
15.10  Mengobservasi reaksi non verbal sedang tidak nyeri
dan ketidaknyamanan pasien. O: -
 Mengontrol lingkungan yang dapat S: -
15.30 mempengaruhi nyeri seperti suhu O: pasien tampak beristirahat
ruangan pencahayaan, dan saat lingkungannya dalam
kebisingan. keadaan tenang.
 Menyarankan pasien untuk S: pasien mengatakan hanya sulit
16.00
meningkatkan istirahat. istirahat saat sedang merasa
nyeri di perut kanan atas
O: pasien kooperatif