PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 779/VER/SK-01/KFM/V/2013

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik, NIP.
197503242006041002 dan Dokter Deri Rivano sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada RSU
dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh hari Selasa tanggal Tujuh Mei Dua
ribu tiga belas, No. B/ /V/2013/LLBNA yang ditanda tangani oleh Andi Kirana, Pangkat Ajun
Komisaris Polisi NRP. 80041276 atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh selaku
penyidik, maka pada tanggal Tujuh Mei Dua ribu tiga belas, pukul Dua puluh tiga lebih tiga
puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSU Dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban yang menurut surat permintaan tersebut
bernama Fatimah, tahun lahir Seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga, pekerjaan mahasiswi,
alamat lorong Tunggai tiga, Jeulingke, Banda Aceh. Korban tersebut tercatat sebagai pasien
dengan nomor CM 951170.............................................................................................................//

PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dan dilakukan pemeriksaan bertempat di Instalasi
Gawat Darurat RSU dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Korban mengaku mengalami
kecelakaan lalu lintas hari Selasa tanggal Tujuh Mei Dua ribu tiga belas pukul Delapan belas
Waktu Indonesia Barat bertempat di Jalan Teuku Nyak Arief, Simpang Mesra Banda Aceh.
Sore itu korban sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba muncul mobil dari arah
belakang lalu menyerempet korban dari sebelah kanan sehingga korban terjatuh ke aspal.
Korban mengalami luka di lutut dan mata kaki, riwayat penurunan kesadaran tidak ada,
riwayat muntah tidak ada, riwayat keluar darah dari hidung tidak ada...................................//

2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, tekanan darah seratus dua puluh per
delapan puluh millimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh dua kali permenit, frekuensi
napas dua puluh kali permenit. ................................................................................................//

3. Dijumpai luka memar pada lutut kanan berukuran panjang empat sentimeter, lebar dua
sentimeter, bentuk tidak teratur, warna merah kebiruan, batas tidak tegas dengan jarak lima
puluh satu sentimeter ke pinggang............................................................................................//

4. Dijumpai luka lecet pada mata kaki kanan berukuran panjang dua sentimeter, lebar satu
sentimeter, bentuk luka tidak teratur, batas luka tidak teratur, tepi luka tidak teratur,
ditemukan sedikit perdarahan, warna luka cokelat kemerahan, jarak dari luka ke ibu jari dua
puluh sentimeter, jarak dari luka ke lutut tiga puluh lima sentimeter......................................//

5. Dijumpai luka lecet pada lutut kiri, berukuran panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu
sentimeter, bentuk luka tidak teratur, batas luka tidak teratur, tepi luka tidak rata, ditemukan
sedikit perdarahan pada permukaan luka, warna luka cokelat kemerahan, jarak dari luka ke
pinggang lima puluh tiga sentimeter.........................................................................................//

KESIMPULAN:
Telah diperiksa seorang perempuan dikenal, dalam keadaan sadar, bernama Fatimah, umur
Sembilan belas tahun, pekerjaan Mahasiswi. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka lecet di lutut
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

kanan dan mata kaki kanan serta luka memar di lutut kiri akibat ruda paksa tumpul (poin 3,4,5)
yang dapat mengganggu aktivitas korban sebagai mahasiswi selama 3 hari.................................//

Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-
benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk
dipergunakan bilamana perlu..........................................................................................................//

Banda Aceh, 7 Mei 2013

Dokter Pemeriksa, Dokter Forensik,

dr. Deri Rivano dr. Taufik Suryadi,Sp. F

NIP. 197503242006041002
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama : Fatimah Nomor : 951170

Umur : 19 tahun Tanggal : 7 Mei 2013

Sex : Perempuan Pukul : 23.30 WIB
Alamat : Lr. Tunggai III, Jeulingke
Banda Aceh

Luka memar Luka lecet

4x2 cm 2,5x1 cm

Luka lecet
2x1 cm
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Luka lecet di lutut kiri

Luka lecet di mata kaki kanan

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Luka memar di lutut kanan