SGD LBM 1

Step 7
1. Explain histology, anatomy, physiology of brain and neuron
Cranium atau tulang tengkorak adalah sekumpulan tulang yang saling berhubungan satu
sama lain yang didalamnya terdapat cavum cranii yang berisi otak atau encephalon.
Cranium dibagi menjadi neurocranium dan viscerocranium, yang melindungi otak adalah
neurocranium dan yang membentuk tulang wajah adalah viscerocranium. Disebelah
profunda dari cranium terdapat lembaran jaringan ikat yang juga berfungsi melindungi
otak disebut meninx yang terdiri dari atas 3 lapis yaitu duramater, arachnoidmater, dan
piamater. Selain itu kulit kepala, otot, tendon, dan jaringan ikat atau fascia kepala yang
letaknya lebih superficial juga ikut berperan dalam melindungi otak.
Dari semua struktur cranium diatas ada yang memiliki reseptor peka nyeri dan ada yang
tidak memiliki reseptor nyeri. Yang memiliki reseptor nyeri dibagi menjadi struktur peka
nyeri ekstrakranial dan intracranial. Struktur peka nyeri ekstrakranial antara lain, kulit
kepala, otot kepala, tendon, fascia kepala, periosteum, sinus paranasalis, gigi geligi,
telinga luar, nervus cervicalis C2 C3, dan arteri ekstrakranial. Struktur peka nyeri
intracranial antara lain, meninx, sinus venosus duramater, arteri meningea, nervus
cranialis. Sedangkan struktur yang tidak peka nyeri antara lain, tulang kepala, parenkim
otak, ventrikel dan plexus choroideus

2. Explain area in the head that sensitive to pain

Migrain sendiri berasal dari bahasa Yunani yaitu hemicranias (hemi : setengah, cranium :
tengkorak kepala) adalah nyeri kepala yang umumnya unilateral yang berlangsung
selama 4 - 72 jam, sekitar 2/3 penderita migraine predileksinya unilateral, dengan sifat
nyeri yang berdenyut, dan lokasi nyeri umumnya di daerah frontotemporal dan
diperberat dengan aktivitas fisik. Prevalensi migraine lebih sering pada perempuan
dibanding laki-laki, diperkirakan dua sampai tiga kali lebih sering pada perempuan

3. Explain classification to headache

Defenisi nyeri secara umum menurut International Association for Study of Pain (IASP)
adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. Nyeri didaerah
kepala sendiri dibagi menjadi dua, yaitu nyeri kepala dan nyeri fasial. Nyeri kepala
adalah rasa nyeri pada daerah diatas garis orbitomeatal yaitu diatas kepala memanjang
dari orbita sampai kedaerah belakang kepala, sedangkan pada nyeri fasial adalah rasa
nyeri pada daerah wajah yaitu dibawah garis orbitomeatal contohnya pada neuralgia
trigeminal.
Klasifikasi The International Headache Society (IHS) pada tahun 1988 membagi nyeri
kepala atau cephalgia menjadi dua kategori utama, yaitu nyeri kepala primer dan nyeri
kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala tanpa penyebab yang jelas dan
tidak berhubungan dengan penyakit lain, mencakup Tension type headache, migraine
dan nyeri kepala cluster. Sedangkan nyeri kepala sekunder terjadi akibat gangguan
organik lain, seperti infeksi, trauma, tumor, dan perdarahan.
4. Explain primary headache and distinguish them

5. Explain pathogenesis of migraine

 Gambar 2.3. Patofisiologi migren
dikutip dari : (Shankar, 2009)
6. Trigger factor of migraine
Menurut Harsono (2011), sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor
penyebab migren, diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan
sensitivitas sistem saraf dan aktivasi sistem trigeminal vaskular, sehingga
migren termasuk dalam nyeri kepala primer. Diketahui ada beberapa faktor
resiko timbulnya serangan migren yaitu :
1. Perubahan hormonal
Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi serangan
akan meningkat saat menstruasi. Bahkan ada diantaranya yang hanya
merasakan serangan migren saat menstruasi. Istilah ‘menstrual migraine’
sering digunakan untuk menyebut migren yang terjadi pada wanita saat
dua hari sebelum menstruasi dan sehari setelahnya. Ini terjadi disebabkan
penurunan kadar estrogen.
2. Kafein
Kafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti minuman
ringan, teh, cokelat, dan kopi. Kafein dalam jumlah yang sedikit akan
meningkatkan kewaspadaan dan tenaga, namun bila diminum dalam dosis
yang tinggi akan menyebabkan gangguan tidur, lekas marah, cemas dan
sakit kepala.
3. Puasa dan terlambat makan
Puasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat puasa
terjadi pelepasan hormone yang berhubungan dengan stres dan
penurunan kadar gula darah.
4. Ketegangan jiwa (stres) baik emosional maupun fisik atau setelah istirahat
dari ketegangan.
5. Cahaya kilat atau berkelip
Cahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan visual yang
terlalu tinggi akan menyebabkan sakit kepala pada manusia normal.
Mekanisme ini juga berlaku untuk penderita migren yang memiliki
kepekaan cahaya yang lebih tinggi daripada manusia normal.
6. Makanan
Penyedap makanan atau MSG dilaporkan dapat menyebabkan sakit
kepala, kemerahan pada wajah, berkeringat dan berdebar-debar jika
dikonsumsi dalam jumlah yang besar pada saat perut kosong. Fenomena
ini disebut ‘Chinese Restaurant Syndrome’.Aspartam atau pemanis buatan
pada minuman diet dan makanan ringan, dapat menjadi pencetus migren
bila dimakan dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama.
7. Banyak tidur atau kurang tidur
Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang tidur, sering
terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan migren dan sakit
kepala tegang, sehingga perbaikan dari mekanisme tidur ini akan
membantu mengurangi frekuensi timbulnya migren.
8. Faktor herediter
9. Faktor kepribadian
10. Faktor cuaca
Polusi udara, temperatur, suhu ruang yang tidak stabil dipercaya
mempunyai pengaruh secara signifikan terhadap insidensi terjadinya
migren.

COKLAT DAN KEJU

Serangan migren terjadi setelah mengkonsumsi keju, dimana kandungan tiramin
yang tinggi dari keju bersama dengan konjugasi enzim dan monoamin oksidase yang
diserap dari usus ke dalam sirkulasi. Pengaruh vasokonstriktor bisa timbul dengan
pelepasan norepineprin dari ujung saraf simpatis. Suatu studi klinis yang pertama
melaporkan hubungan migren dengan tiramin (125 mg) didapatkan sekitar 80%
pencetusnya tiramin sedangkan plasebo hanya 8% pada migren.
Unsur coklat yang terlibat dalam mekanisme migren yang dipicu oleh diet meliputi
phenylethylamine, theobromine, kafein dan katekin. Phenylethylamine merupakan
biogenik amino yang dimetabolisme oleh enzim monoamino oksidase, theobromine
dan kafein merupakan methilxantin dan 10 katekin adalah senyawa phenolik. Kimia
ini memulai reaksi terhadap nyeri kepala dengan perubahan aliran darah serebral
dan pelepasan norepinefrin dari sel saraf simpatis. Suatu uji klinis acak tersamar
ganda yang menilai klinis migren didapati coklat sebagai pencetus serangan migren
pada remaja. Studi lain pada anak juga menunjukan adanya hubungan antara coklat
dengan migren yaitu dengan menghidari diet ”oligoantigenik” yang diikuti dengan
pengenalan kembali satu atau lebih jenis makanan tertentu. Suatu penelitian dari 99
penderita migren, didapatkan 82 penderita respon terhadap diet coklat dan 30% dari
82 penderita tidak respon terhadap serangan migren yang dicetuskan coklat.

MENSTRUASI
STRESS/DEPRESI
7. Etiology of migraine
Menurut Harsono (2011), sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor
penyebab migren, diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan
sensitivitas sistem saraf dan aktivasi sistem trigeminal vaskular, sehingga
migren termasuk dalam nyeri kepala primer.

8. Clinical presentation of migraine

MANIFESTASI KLINIS
 Secara keseluruhan manifestasi klinis pemderita migraine bervariasi tiap individu.
Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita migraine. Tetapi tidak semuanya
harus dialami oleh tiap individu.
a. Fase Prodormal.
Fase ini dialami sekitar 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan
mood, irritable, depresi atau euphoria, perasaan lemah, tidur berlebihan dan
menginginkan jenis makanan tertentu. Gejala ini muncul beberapa jam atau hari
sebelum nyeri kepala.
b. Fase Aura
Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau menyertai
serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura dapat berupa
sensasi motoric, sensorik, visual atau gabungan diantaranya. Aura visual 64% muncul
pada pasien dan merupakan gejala neurologis yang paling umum. Aura pada migren
biasanya hilang beberapa menit dan kemudian muncul nyeri kepala.
c. Fase Nyeri Kepala
Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan biasanya berawal di daerah
frontotemporalis dan ocular. Kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara difus
kearah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa dan
pada anak-anak biasanya 1-48 jam. Intensitas nyeri sedang sampai berat dan
menggangu aktivitas sehari-hari.
d. Fase Postdormal atau Pemulihan
Pasien merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun dan terjadi perubahan mood.
Pasien dapat tertidur dalam jangka waktu panjang.

9. Classification of migraine
 MIDAS terdiri dari lima pertanyaan pokok dengan pola menaksir disabilitas yang
berhubungan dengan sakit kepala untuk digunakan klinisi. Skor MIDAS dibagi dalam
empat tingkatan (Sjahrir, 2004 dalam Salusu, 2014), yaitu:
a. Kelompok I (skor 0-5). Kelompok ini menunjukkan bahwa terdapat disabilitas yang
sedikit atau tidak terdapat disabilitas selama tiga bulan terakhir dan memerlukan
kebutuhan pengobatan yang rendah.
b. Kelompok II (skor 6-10). Kelompok ini menunjukkan terdapat disabilitas ringan
selama tiga bulan terakhir dan memerlukan pengobatan sedang.
c. Kelompok III (skor 11-20). Kelompok ini menunjukkan disabilitas sedang, serta
memerlukan pengobatan dan pencegahan.
d. Kelompok IV (skor ≥21). Kelompok ini menunjukkan disbilitas berat, dimana sangat
diperlukan pengobatan dan terapi pencegahan harus dipertimbangkan.

10. Diagnosis criteria of migraine

Kriteria Diagnosis (Aminoff, MJ et al, 2015)
Kriteria Diagnosis Migren Tanpa Aura
A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau
pengobatan yang tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri
kepala
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua karakteristik sebagai
berikut:
1. Lokasi unilateral
2. Sifatnya berdenyut
3. Intensitas sedang sampai berat
4. Diperberat dengan kegiatan fisik
D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di
bawah ini:
1. Mual atau dengan muntah
2. Fotofobia atau dengan fonofobia
E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut dibawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya
kelainan organic
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik tetapi pemeriksaan neroimaging dan pemeriksaan tambahan
lainnya tidak menunjukkan kelaianan
Kriteria Diagnosis Migren dengan Aura
A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B
B. Sekurang-kurangnya terdapat 3 dari karakteristik tersebut dibawah ini:
1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan
disfungsi hemisfer dan/atau batang otak
2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit,
atau 2 atau gejala aura terjadi bersama-sama
 3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih
dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama. Nyeri kepala
mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari 60
menit, tetapi kadang kadang dapat terjadi sebelum aura.
C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya
kelainan organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuroimaging dan pemeriksaan tambahan
lainnya tidak menunjukkan kelainan.
Kriteria Diagnosis Migren Retinal
Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 serangan sebagaimana tersebut dibawah
ini:
A. Scotoma monocular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60
menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau
penderita menggambarkan gangguan lapangan penglihatan monokular
selama serangan tersebut.
B. Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas nyeri
tidak lebih dari 60 menit, tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit. Nyeri
kepala bisa tidak muncul apabila penderita mempunyai jenis migren lain
atau mempunyai 2 atau lebih keluarga terdekat yang mengalami migren.
C. Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat
disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan
jantung dan darah.

Kriteria Diagnosis Migren Dengan Gangguan Intrakranial

A. Sekurang-kurangnya terdapat satu jenis migren
B. Gangguan intrakranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro
imaging
C. Terdapat satu atau keduanya dari :
1. Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intracranial
2. Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intrakranial
D. Bila pengobatan gangguan intrakranial berhasil maka migren akan hilang
dengan sendirinya.

11. What is clinical examination of headache

Diagnosis Migren
Diagnosis migren ditegakkan berdasarkan anamnesis, karena nyeri kepala
merupakan keluhan yang sangat subjektif, jarang sekali didapatkan kelainan
neurologis dan bila ada biasanya terjadi saat serangan.
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu digali lokasi, penjalaran, intensitas, kualitas, gejala
premonitory, aura, gejala penyerta, faktor pencetus, faktor peringan/perberat
dan riwayat keluarga. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti
ketepatan diagnosis migren mencapai 95%. Apabila didapatkan kelainan
neurologis saat serangan migren, untuk membedakan dengan kelainan
neurologis lain perlu dilakukan pemeriksaan ulang saat bebas serangan,
sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut.
 Pemeriksaan Fisik dan Neurologis
Disamping pemeriksaan fisik secara umum, dilakukan pemeriksaan
neurologis yang meliputi: Nervus kranialis, pupil, lapangan pandang, gerakan
bola mata, funduskopi untuk evaluasi keadaan n. II, retina dan pembuluh
darah retina, kekuatan otot, tonus dan koordinasi,reflex fisiologis dan
patologis, sensorik terutama sensorik kortikal (stereognosis), gait, bising
orbita, palpasi arteri superfisialis temporalis.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang khusus untuk membantu menegakkan
diagnosis. Pemeriksaan penunjang diperlukan bila dicurigai adanya kelainan
struktural yang mempunyai gejala seperti migren (Sprenger, 2012).
a. EEG. Gambaran abnormal yang sering dijumpai adalah perlambatan
aktifitas listrik, peningkatan gelombang teta dan delta di daerah kepala
belakang, pada sisi nyeri kepala kadang-kadang didapatkan gelombang
tajam yang tidak spesifik.
b. MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan MRI pada 91 penderita
migren dan 98 kontrol, didapatkan lesi kecil di substansia alba pada 15
dari 51 penderita (29,4%), sedangkan pada kontrol 11 dari 98 orang
(11,2%) dan ini mempunyai perbedaan bermakna.
c. PET (Positron Emission Tomography). Sachs membangkitkan serangan
migren pada 5 penderita dengan injeksi reserpin subkutan, kemudian
dilakukan pemeriksaan PET 1,5 jam setelah pemberian, terjadi penurunan
yang bermakna pada metabolisme glukosa pada penderita migren.

12. Differential diagnosis of migraine and distinguish them

13. Management of migraine
Penatalaksanaan Migren
Mencegah atau menghindari faktor pencetus.
Pengobatan non-medik.
Karena faktor pencetus tidak selalu bisa dihindari, maka dianjurkan
pengobatan non- medik, oleh karena hal ini dapat mengurangi banyaknya
obat migren sehingga efek samping dari obat-obatan dapat
dikurangi.Termasuk dalam pengobatan non-medik adalah latihan relaksasi
otot (Emma, 2012).

Pengobatan simptomatik
Harsono (2011), menganjurkan pada waktu serangan migren sebagai berikut:
a. Mencegah pemberian obat-obat yang mengganggu tidur
b. Obat-obat anti mual seperti metoklopramid. Obat anti mual dapat memicu
aktivitas normal pencernaan (gastrointestinal) yang terganggu saat
serangan migren.
c. Analgetika sederhana. Misalnya aspirin atau parasetamol dapat
menghilangkan nyeri kepala bila sebelumnya diberi yang memicu aktivitas
gastrointestinal.
d. Ergotamin tartrat. Cara kerja obat ini bifasik, bergantung pada tahanan
darah yang telah ada sebelumnya.

Pengobatan abortif
Harus diberikan sedini mungkin, tetapi sebaiknya saat timbul nyeri kepala.
Obat yang dapat digunakan (Kelley and Tepper, 2012) :
a. Ergotamin tartrat dapat diberikan tersendiri atau dicampur dengan obat
antiemetik, analgesik, atau sedatif.
b. Dihidroergotamin (DHE) merupakan agonis reseptor serotonin yang aman
dan efektif untuk menghilangkan serangan migren dengan efek samping
mual yang kurang dan lebih bersifat vasokonstriktor.
c. Sumatriptan suksinat merupakan agonis selektif reseptor 5- Hidroksi
triptamin (5-HT1D) yang efektif dan cepat menghilangkan serangan nyeri.

Pengobatan pencegahan
Pengobatan pencegahan diberikan bila terdapat lebih dari 2 kali serangan
dalam sebulan. Obat pencegah migren adalah (Kelley, 2012) :
a. Beta-blocker
b. Antagonis Ca
c. Antiserotonin dan antihistamin
d. Antidepresan trisiklik
e. NSAID
Terapi migren dapat dibagi menjadi 3 kategori, yaitu :
Terapi abortif (spesifik dan nonspesifik)
Terapi non medikamentosa
Terapi profilaksis
TERAPI ABORTIF
Terapi abortif adalah terapi yang harus diberikan saat pasien sedang dalam
serangan akut dan berfungsi untuk menghentikan progresi nyeri
Terapi Abortif Nonspesifik
Digunakan pada pasien dengan serangan migren ringan sampai sedang. Obat
yang digunakan dari golongan OAINS dan over the counter (OTC). Obat yang
menjadi pilihan ialah :
Paracetamol
Dosis  500-1000 mg tiap 6-8 jam
Dosis maksimal  4 gr/hari

Ibuprofen
Dosis  400-800mg tiap 6 jam
Dosis maksimal  2,4 gr/hari

Na Naproksen
Dosis  275-550 mg tiap 2-6 jam
Dosis maksimal  1,5 gr/hari

Kalium diklofenak
Dosis  50-100 mg / hari dosis tunggal

Ketorolak
Dosis  10 mg IM per 15-30 menit
Dosis maksimal  12 mg/ hari (tidak boleh diberikan >5 hari)

Butorfanol spray
Dosis  1 mg dalam sediaan nostril dapat diberikan ulang tiap 1 jam
Dosis maksimal  4x spray (maksimal 2 kali dalam 1 minggu)
 Proklorperazine
Dosis  25 mg oral atau suppositoria
Dosis maksimal  75 mg dalam 24 jam

Metoklopramid
Dosis  10 mg IV atau oral 20-30 menit sebelum atau bersamaan
dengan pemberian analgetik, OAINS, atau derivate ergotamine

Kelebihan obat  efektif enghilangkan nyeri yang disertai mual dan

muntah, memperbaiki motilitas lambung, meningkatkan absorbs obat
dalam usus dan efektif jika dikombinasikan dg dihidroergotamin IV

Steroid
Seperti dexamethasone atau metilprednisolone  obat pilihan tepat untuk
status migrenosus

Terapi Abortif spesifik

Menggunakan obat :
Obat golongan agonis 5HT 1B/1D (triptans) seperti :
 sumatriptan 6 mg subkutan atau 50-100 mg peroral

Derivate ergot
 ergotamine 1-2 mg dapat diberikan secara oral, subkutan, atau per
rectal
TERAPI NONMEDIKAMENTOSA
menghindari factor pencetus

TERAPI PROFILAKSIS
 antidepressant trisiklik
 serotonin reuptake inhibitors
 Serotonin NE reuptake inhibitor
 beta blocker
 CCB
 ACE-I
 ARB
 sodium valproate
 topiramate
 gabapentin
14. Education to patients with migraine :
Faktor-faktor pelindung seperti waktu tidur dan bangun yang teratur, serta biofeedback
dapat membantu dalam mencegah serangan migrain (Price and Wilson, 2005).