IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

(INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION)

PENGURUS JAKARTA UATARA
Sekretariat : Jl. Kramat Jaya Raya No.19, RW.1, Tugu Utara, Koja,
Kota Jakarta Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10560

Jakarta, 13 April 2019

Nomor : 012/IPSI-Jakut/IV/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin dispensasi

Kepada
Yth. : ………………………
di.
Tempat

Salam Olahraga,

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan diselenggarakannya Pekan

Olahraga Kota Jakarta Utara (PORKOT) Cabang Olahraga Pencak Silat, yang akan di
laksanakan pada tanggal : 18-20 April 2019 bertempat di Gor Gelanggang Remaja
Jakarta Utara, Pengurus IPSI Jakarta Utara mengajukan permohonan dispensasi
kepada :

Nama : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Unit Kerja : ………………………………

Untuk mengikuti kejuaraan tersebut sebagai Manager/ Pelatih/ Atlet*).

Demikian surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan
terimakasih.

Ketua Ikatan Pencak Silat Indonesia

Jakarta Utara
Ketua Umum,

S Andyka