Lampiran 1

Surat Ijin Uji Validitas dan Penelitian Dari Fakultas

1
Lampiran 2
PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN
KepadaYth, Ibu/saudari responden

Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.

Saya Hubertina Vera Letsoin, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya
Panti Wilasa Citarum.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan Bapak/Ibu yang telah bersedia menjadi responden, untu
lembar persetujuan untuk bapak ibu tanda tangani.
Sebelum mengisi kuesioner ini, Bapak/Ibu dimohon untuk mengisi informasi
diri dan membaca petunjuk pengisian kuesioner ini terlebih dahulu.
Atas kesediaan dan bantuan yang diberikan, saya mengucapkan terima kasih.

Lampiran 3
PERSETUJUAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN
Bersama dengan ini saya atas
Nama/ Inisial : ANDRIYANI SAFITRI
Umur : 22th
Jenis Kelamin : Perempuan
Dengan sadar penuh memberikan persetujuan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian
kasih.

Lampiran 4
LEMBAR KUESIONER
Faktor-Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner Pada Kelompok
Usia ≥45 Tahun di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.
Petunjuk pengisian : isilah data dibawah ini dengan lengkap sesuai
dengan situasi dan kondisi anda saat ini.

I. Identitas responden
1. Inisial :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Berat Badan :
6. Tinggi Badan :
II.Pertanyaan
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan lengkap sesuai dengan situasi dan kondis
Contoh pertanyaan dan jawaban.
Pertanyaan : menurut anda Penyakit Jantung koroner adalah penyakit... Jawaban : a. Menular b. Tidak men
1. Apakah Bapak/Ibu memiliki Riwayat Merokok atau sering terpapar asap rokok?
a. Ada riwayat perokok (perokok aktif)
b. Ya, Sering terpapar asap rokok (perokok pasif)
c. Tidak ada riwayat Perokok atau tidak pernah terpapar asap rokok
d. Tidak tahu
2. Berapa lamakah Bapak/Ibu merokok ataupun terpapar asap rokok?
a. < 1 tahun b. 1-3
c. 3-5
d. >6
3. Dalam sehari bapak/ ibu dapat menghabiskan berapa batang atau bungkus rokok?
a. < 3
b. 4-8
c. 9-15
d. 1 bungkus atau > 1bungkus rokok
4. Apakah Bapak atau Ibu memiliki Riwayat Tekanan Darah Tinggi atau hipertensi?
a. Ada riwayat hipertensi
b. Tidak ada riwayat hipertensi
c. Saat ini Memiliki tekanan darah tinggi atau hipertensi
d. Tidak tahu
5. Sudah berapa lama bapak /ibu menderita hipertensi atau tekanan darah tinggi?
a. <1 tahun
b. 1-3 tahun
c. 3-5 tahun
d. >6 tahun
6. Berapa hasil pemeriksaan tekanan bapak/ibu? a. 140-159/90-99 mmHg
b. 160-200/100-110 c. 200/100-120
d. >200/>100
7. Apakah bapak/ibu mengontrolkan diri untuk memeriksa tekanan darah anda secara berkala?
a. Iya, 4x dalam sebulan
b. Iya, 2 kali dalam sebulan
c. Iya, 1 kali dalam sebulan
d. Tidak pernah
8. Apakah bapak/ibu mengkomsumsi obat-obatan antihipertensi?
a. Iya, mengkomsumsi secara rutin
b. Iya, mengkomsumsi secara tidak rutin
c. Tidak mengkomsumsi obat-obatan antihipertensi
d. Tidak tahu
9. Apakah Bapak atau Ibu memiliki Riwayat Diabetes melitus
a. Ada riwayat DM
b. Tidak ada riwayat DM
c. Saat ini memiliki menderita DM
d. Tidak tahu
10. Sudah berapa lama bapak atau ibu menderita Penyakit Diabetes Melitus
a. < 1 tahun b. 1-3
c. 3-5
d. >6
11. Apakah bapak/ibu mengkomsumsi obat-obatan untuk mengatur kadar gula anda?
a. Iya, mengkomsumsi secara rutin
b. Iya, mengkomsumsi secara tidak rutin
c. Tidak mengkomsumsi obat-obatan
d. Tidak tahu
12. Apakah bapak atau ibu memiliki Riwayat keluarga menderita Penyakit Jantung Koroner?
a. Ada Riwayat keluarga menderita PJK
b. Tidak ada Riwayat keluarga menderita PJK
c. Tidak ada keterangan dalam rekam medik
d. Tidak tahu
13. Siapakah yang menderita penyakit jantung koroner dalam keluarga bapak atau ibu?
a. Kakek atau nenek
b. Ayah atau ibu
c. Paman atau bibi
d. Tidak tahu
14. Sudah berapa lama bapak/ibu menderita diabetes?
a. < 1 tahun
b. 1-3 tahun
c. 4-6 tahun
d. > 6 tahun
15. Apakah bapak atau ibu memiliki Riwayat Dislipidemia atau kadar kolesterol yang tinggi
a. Ada Riwayat dislioidemia atau Kolesterol
b. Tidak ada Riwayat dislipidemia atau kolesterol
c. Saat ini memiliki kadar kolesterol yang tinggi
d. Tidak tahu
16. Apakah bapak atau ibu sering berolahraga ?
a. Sering berolahraga, hampir setiap pagi atau sore berolahraga
b. Berolahraga sekurang-kurangnya 2 kali seminggu
c. Jarang berolahraga, 3-6 bulan sekali
d. Tidak pernah berolah raga
17. Jenis olahraga seperti apa yang sering anda lakukan
a. Jalan santai, mencuci baju
b. Lari, joging
c. Ke tempat fitness
 d. Aerobik
Lampiran 5
Tabel Definisi Operasional
No Variabel
1 Jenis Kelamin
2 Umur
3 Riwayat merokok
4 Riwayat Hipertensi
5 Riwayat DM
6 Riwayat Keluarga
menderita PJK
Definisi
Identitas seksual yang sesuai dalam
rekam medik pasien
Rentang usia pada saat subjek
dilahirkan sampai masuk ke rumah
sakit atau pada saat penelitian,
menurut tanggal, bulan, tahun
terakhir yang tercatat
dalam rekam medik
Kegiatan mengisap rokok atau
gulungan tembakau yang berbentuk
batang dengan ukuran tertentu
secara teratur atau tidak teratur yang
dilakukan subjek sebelum maupun
hingga saat pertama kali dirawat di
rumah sakit yang tercatat
dalam anamnesa dokter dalam
rekam medik pasien.
peningkatan tekanan darah pasien >
140/90 mmHg menurut klasifikasi
Joint National Committee VII atau
dengan riwayat konsumsi
obat antihipertensi secara teratur,
saat subjek sebelum
maupun hingga saat pertama kalinya
dirawat di rumah sakit dan
berdasarkan diagnosis dari dokter
yang
tercatat dalam rekam medik pasien
Pasien dengan keluhan
klasik hiperglikemia atau
krisis hiperglikemia dengan
glukosa darah sewaktu > 200
mg/dL (11,1 mmol/L) , dan
atau FPG > 126 mg/dL (7
mmol/L), 2 jam glukosa
plasma > 200 mg/dL (11,1
mmol/L), A1C > 6,5 %, atau
dengan riwayat konsumsi
obat DM secara teratur, saat
subjek sebelum maupun
hingga saat pertama kalinya
dirawat di rumah sakit dan
berdasarkan diagnosis dari
dokter yang tercatat dalam
rekam medik pasien.
Penilaian adanya anggota
keluarga (kakek, ayah, ibu,
 saudara dll) yang pernah
atau sedang menderita PJK
dan memiliki hubungan garis
keturunan secara langsung,
yang tercatat dalam rekam
medik pasien.

7 Riwayat Dislipidemia Gangguan metabolisme lipid,

termasuk di dalamnya
hiperkolesterolemia (kol.
Total > 200 mg/dl atau LDL >
100 mg/dl),
hipertrigliseridemi (Tg > 150
mg/dl), isolated low HDL-chol
(HDL < 40 mg/dl) atau campuran
diantaranya, saat subjek sebelum
maupun hingga saat pertama kalinya
dirawat di rumah sakit berdasarkan
hasil pemeriksaan laboratorium
pada rekam medik pasien

8 Obesitas Status gizi dimana indeks

massa tubuh ≥ 25 kg/m2),
saat subjek dirawat di rumah
sakit yang tercatat dalam
rekam medik pasien

9 Aktifitas fisik Inaktivitas fisik adalah

keadaan inaktivitas fisik
subyek dalam 10 tahun
terakhir sebelum dinyatakan
oleh dokter menderita PJK.

Lampiran 6
Master Tabel Penelitian
N Inisial Sex Rokok Hepertensi Dislipid DM Riwayat Obesitas usia inaktivitas
o Keluarga

1 Tn.AJ 1 1 1 1 2 1 2 1 1
2 Ny.S 2 2 2 2 1 2 2 2 1
3 Tn.SW 1 1 1 1 1 1 2 1 2
4 Tn.MU 1 1 1 1 2 1 1 1 1
5 Tn.CH 1 2 2 1 1 1 1 1 2
6 Tn.CHR 1 1 1 1 2 1 2 1 1
7 Tn.WA 1 1 2 2 1 1 1 1 1
8 Tn.SO 1 1 1 1 2 2 2 4 1
9 Ny.SU 2 1 2 2 1 3 2 1 2
10 Tn.WIL 1 1 1 1 1 2 1 1 1
11 Tn.SUW 1 1 2 1 2 2 2 2 2
12 Tn.IS 1 2 1 1 2 2 1 1 1
13 Ny.NA 2 1 1 1 1 1 2 1 2
14 Tn. MOH 1 1 1 1 1 2 2 2 1
15 Ny.SIK 2 1 1 2 2 2 2 3 2
16 Tn.JAL 1 1 1 1 1 2 1 1 1
17 Ny.NI 2 2 2 1 1 1 1 2 1
18 Tn.SJ 1 2 1 1 1 2 2 3 2
19 Tn.SOF 1 1 1 1 2 1 1 2 1
20 Ny.ER 2 2 1 2 1 2 1 1 2
21 Ny.NAR 2 2 2 1 2 2 2 4 1
22 Tn.ARD 1 1 1 1 1 1 1 1 1
23 Tn.SUD 1 1 1 1 2 2 2 2 2
24 R
Ny.SHI 2 2 2 1 1 2 1 1 1
25 Tn.AM 1 1 1 1 1 1 1 2 1
26 Ny.MM 2 2 2 1 1 1 1 1 1
27 Ny.DN 2 1 1 2 1 1 2 2 1
28 Tn.FAZ 1 1 1 2 2 1 1 1 2
29 Ny.SHL 2 2 2 1 1 2 1 3 1
30 Ny.LIN 2 1 1 1 1 1 1 2 1
 DEN PENELITIAN

Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga. Saat ini saya sedang dalam proses penyelesaian tugas akhir (skripsi) yang merupakan sa

enjadi responden, untuk menjawab pernyataan-pernyataan yang terdapat pada kuesioner ini. Bila Bapak/Ibu bersedia, saya akan membe

Semarang,.......... 2019
Peneliti,
Hubertina Vera Letsoin

nden dalam penelitian yang dilakukan oleh peneliti dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang tersedia dalam ku

Semarang.........2019
Responden
(....................)
n situasi dan kondisi anda saat ini dan berilah tanda “ X “ pada jawaban yang tersedia.

Menular b. Tidak menular

 Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Jenis Data

al yang sesuai dalam Kuesioner yang telah disusun Mengobservasi dan mencatat jenis 1. Laki-laki Nominal
asien sebelumnya berdasarkan variabel kelamin pasien sesuai pengamatan 2. Perempuan
penelitian yang akan diteliti. tampilan fisik saat pengambilan data
atau mencatat sesuai yang tercantum
dalam rekam
medik pasien.

pada saat subjek Kuesioner yang telah disusun Mencatat umur yang tercantum dalam 1. 46-55 tahun Ordinal
pai masuk ke rumah sebelumnya berdasarkan variabel rekam medik ataupun memlalaui 2. 56-65 tahun
a saat penelitian, penelitian yang akan diteliti. wawancara dengan pasien atau 3. 66-75 tahun
al, bulan, tahun keluarga pasien. 4. > 75 tahun
ercatat
medik

gisap rokok atau Kuesioner yang telah disusun Mencatat riwayat merokok sesuai 1. Ada riwayat merokok Nominal
akau yang berbentuk sebelumnya berdasarkan variabel rekam medik atau keterangan yang 2. Tidak ada riwayat
n ukuran tertentu penelitian yang akan diteliti. didapat dari pasien atau keluarga merokok
atau tidak teratur yang pasien.
ek sebelum maupun
rtama kali dirawat di
ng tercatat
sa dokter dalam
asien.

kanan darah pasien > Kuesioner yang telah disusun Mencatat riwayat hipertensi sesuai 1. Ada riwayat Hipertensi Nominal
menurut klasifikasi sebelumnya berdasarkan variabel yang tercantum pada rekam medik 2. Tidak ada riwayat
Committee VII atau penelitian yang akan diteliti. atau keterangan yang didapat dari hipertensi
t konsumsi pasien atau keluarga pasien
ensi secara teratur,
belum

a saat pertama kalinya

ah sakit dan
agnosis dari dokter

rekam medik pasien

n keluhan Kuesioner yang telah Mencatat riwayat DM sesuai 1. Ada riwayat Nominal
emia atau disusun sebelumnya yang tercantum pada rekam dislipidemia
emia dengan berdasarkan variabel medik atau keterangan dari 2.Tidak Ada riwayat
sewaktu > 200 penelitian yang akan pasien atau keluarga pasien. dislipidemia
mol/L) , dan diteliti. 3.Tidak ada
6 mg/dL (7 keterangan dalam
glukosa rekam medik
mg/dL (11,1
> 6,5 %, atau
t konsumsi
a teratur, saat
m maupun
rtama kalinya
ah sakit dan
agnosis dari
rcatat dalam
asien.
ya anggota Kuesioner yang telah Mencatat riwayat keluarga 1.Ada Riwayat Nominal
k, ayah, ibu, disusun sebelumnya menderita PJK sesuai yang keluarga menderita
 ng pernah berdasarkan variabel tercantum pada rekam medik PJK
enderita PJK penelitian yang akan atau sesuai data yang 2.Tidak ada
ubungan garis diteliti. didapat dari keterangan Riwayat keluarga
ara langsung, pasien atau keluarga pasien menderita PJK
alam rekam 3.Tidak ada
keterangan dalam
rekam medik

abolisme lipid, Kuesioner yang telah Mencatat riwayat dislipidemia 1.Ada riwayat Nominal
lamnya disusun sebelumnya sesuai yang tercantum pada dislipidemia
emia (kol. berdasarkan variabel rekam medik atau sesuai 2.Tidak ada riwayat
/dl atau LDL > penelitian yang akan data yang didapat dari dislipidemia
diteliti. keterangan pasien atau 3.Tidak ada
emi (Tg > 150 keluarga pasien keterangan dalam
d low HDL-chol rekam medik
dl) atau campuran
aat subjek sebelum
a saat pertama kalinya
ah sakit berdasarkan
aan laboratorium
edik pasien

ana indeks Kuesioner yang telah Mencatat sesuai yang 1. Obesitas (status Nominal
25 kg/m2), disusun sebelumnya tercantum dalam rekam gizi dimana indeks
awat di rumah berdasarkan variabel medik atau sesuai data yang massa tubuh ≥ 25
atat dalam penelitian yang akan didapat dari keterangan kg/m2)
asien diteliti. pasien atau keluarga pasien 2.Tidak obesitas
(status gizi dimana
indeks massa tubuh
< 25 kg/m2)
3.Tidak ada
keterangan dalam
rekam medik

adalah Kuesioner yang telah Mencatat sesuai data yang 1.Aktivitas berat Nominal
vitas fisik disusun sebelumnya didapat dari keterangan (berlari,
10 tahun berdasarkan variabel pasien atau keluarga pasien mengangkat/memik
m dinyatakan penelitian yang akan ul barang berat,
nderita PJK. diteliti. mencuci)
2.aktivitas ringan
(jalan santai,
menyapu,
menyetrika )
3.Kurang
beraktivitas (tidur-
tiduran, nonton tv,
duduk)

PJK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
skripsi) yang merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan studi saya. Adapun judul skripsi saya adalah faktor-faktor resiko p

u bersedia, saya akan memberikan

yang tersedia dalam kuesioner sesuai dengan keadaan saya saat ini. Demikian Surat ini saya tanda tangani untuk dapat p
aya adalah faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner pada kelompok usia ≥45 tahun di RS.

a tanda tangani untuk dapat pergunakan sebagaimana mestinya. Terima

Lampiran 6
Master Tabel Penelitian
o Inisial Sex Rokok Hepertensi Dislipi DM Riwayat
d Keluarga
1 Tn.AJ 1 1 1 1 2 1
2 Ny.S 2 2 2 2 1 2
3 Tn.SW 1 1 1 1 1 1
4 Tn.MU 1 1 1 1 2 1
5 Tn.CH 1 2 2 1 1 1
6 Tn.CHR 1 1 1 1 2 1
7 Tn.WA 1 1 2 2 1 1
8 Tn.SO 1 1 1 1 2 2
9 Ny.SU 2 1 2 2 1 3
10 Tn.WIL 1 1 1 1 1 2
11 Tn.SUW 1 1 2 1 2 2
12 Tn.IS 1 2 1 1 2 2
13 Ny.NA 2 1 1 1 1 1
14 Tn. MOH 1 1 1 1 1 2
15 Ny.SIK 2 1 1 2 2 2
16 Tn.JAL 1 1 1 1 1 2
17 Ny.NI 2 2 2 1 1 1
18 Tn.SJ 1 2 1 1 1 2
19 Tn.SOF 1 1 1 1 2 1
20 Ny.ER 2 2 1 2 1 2
21 Ny.NAR 2 2 2 1 2 2
22 Tn.ARD 1 1 1 1 1 1
23 Tn.SUDR 1 1 1 1 2 2
24 Ny.SHI 2 2 2 1 1 2
25 Tn.AM 1 1 1 1 1 1
26 Ny.MM 2 2 2 1 1 1
27 Ny.DN 2 1 1 2 1 1
28 Tn.FAZ 1 1 1 2 2 1
29 Ny.SHL 2 2 2 1 1 2
30 Ny.LIN 2 1 1 1 1 1
Obesitas usia inaktivitas PJK

2 1 1 1
2 2 1 1
2 1 2 1
1 1 1 1
1 1 2 1
2 1 1 1
1 1 1 1
2 4 1 1
2 1 2 1
1 1 1 1
2 2 2 2
1 1 1 2
2 1 2 2
2 2 1 2
2 3 2 2
1 1 1 2
1 2 1 2
2 3 2 2
1 2 1 2
1 1 2 2
2 4 1 2
1 1 1 2
2 2 2 2
1 1 1 2
1 2 1 2
1 1 1 2
2 2 1 2
1 1 2 2
1 3 1 2
1 2 1 2