FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Katon Prasetyo, S.Kep.Ners 1
2 NIP 19671215 198812 1 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/A 3
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Bringin 4
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Bringin 5

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0.936

2 Melaksanakan anamesa klien/ pasien pada : Kasus Fiologis Bermasalah 0.003 1.152

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : Kasus Fisiologis 0.002 1.056
Bermasalah

4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : Kasus 0.001 0.528
Fisiologis Bermasalah
5
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : Kasus Patologis 0.003 0.414
kebidanan
6 Mempersiapkan Alat dan obat : Kasus Fisiologis Bermasalah 0.002 0.576
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
7 Bermasalah Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral 0.001 0.182
dan suntik.
8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat 0.004 0.808
9 Melaksanakan tugas jaga/shif on call 0.020 1.440

10 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat : Melaksanakan asuhan 0.005 1.510

kebidanan pada Individu di keluarga
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat : Melaksanakan kegiatan
11 penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah 0.020 6.240
kebidanan tingkat desa/ kecamatan
12 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada : Kasus 0.008 1.920
Fisiologis Bermasalah

13 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : Kasus Patologis 0.008 2.016

kegawatdaruratan kebidanan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 Pengelola Program Yankestrad
2 Staf BOK
JUMLAH 16.762

Pejabat Penilai,

Katon Prasetyo, S.Kep.Ners

NIP 19671215 198812 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Betty Imawanti,Amd.Keb.
NIP 19831203 201101 2 009
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III A
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja UPT Puskesmas Bringin

TARGET
KWALITAS
KUANT OUTPUT WAKTU BIAYA
%
312 Kegiatan 100 12 bln Rp -
384 Kegiatan 100 12 bln Rp -

528 Pasien 100 12 bln Rp -

528 Pasien 100 12 bln Rp -

138 Pasien 100 12 bln Rp -

288 Pasien 100 12 bln Rp -

182 Kegiatan 100 12 bln Rp -

202 Kegiatan 100 12 bln Rp -

72 Kegiatan 100 12 bln Rp -

302 Kegiatan 100 12 bln Rp -

312 Kegiatan 100 12 bln Rp -

240 Kegiatan 100 12 bln

252 Kegiatan 100 12 bln

Ngawi, 2 Januari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Betty Imawanti,Amd.Keb.
NIP 19831203 201101 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2018 S/D 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
Kual PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output /Mut Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
Mutu SKP
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 312
1 0.936 Kegiatan 100 12 bln Rp - 0.936 312 Kegiatan 100.00 12 bln Rp - 276.00 92.00

Melaksanakan anamesa klien/ pasien pada : Kasus Fiologis Bermasalah

2 1.152 384 Kegiatan 100 12 bln Rp - 1.152 384 Kegiatan 100.00 12 bln Rp - 276.00 92.00

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : Kasus Fisiologis Bermasalah

3 1.056 528 Pasien 100 12 bln Rp - 1.056 528 Pasien 100.00 12 bln Rp - 276.00 92.00
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada : Kasus Fisiologis
4 Bermasalah 0.528 528 Pasien 100 12 bln Rp - 0.528 528 Pasien 100.00 12 bln Rp - 276.00 92.00

5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : Kasus Patologis kebidanan 0.414 138 Pasien 100 12 bln Rp - 0.264 88 Pasien 63.77 12 bln Rp - 203.54 67.85

6 Mempersiapkan Alat dan obat : Kasus Fisiologis Bermasalah 0.576 144 Pasien 100 12 bln Rp - 0.288 144 Pasien 100.00 12 bln Rp - 276.00 92.00

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis Bermasalah Ibu
7 hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik. 0.182 182 Kegiatan 100 12 bln Rp - 0.17 170 Kegiatan 93.41 12 bln Rp - 262.81 87.60

8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat 0.808 202 Kegiatan 100 12 bln Rp - 0.664 166 Kegiatan 82.18 12 bln Rp - 240.36 80.12

9 Melaksanakan tugas jaga/shif on call 1.44 72 Kegiatan 100 12 bln Rp - 1.44 72 Kegiatan 100.00 12 bln Rp - 276.00 92.00

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat : Melaksanakan asuhan kebidanan

10 pada Individu di keluarga 1.51 302 Kegiatan 100 12 bln Rp - 1.2 240 Kegiatan 79.47 12 bln Rp - 234.94 78.31

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat : Melaksanakan kegiatan penggalian,

penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat desa/
11 kecamatan 6.24 312 Kegiatan 100 12 bln Rp - 2.4 120 Kegiatan 38.462 12 bln Rp - 152.92 50.97
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada : Kasus Fisiologis
12 Bermasalah 1.92 240 Kegiatan 100 12 bln Rp - 1.12 140 Kegiatan 58.333 12 bln Rp - 192.67 64.22
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : Kasus Patologis kegawatdaruratan
13 kebidanan 2.016 252 Kegiatan 100 12 bln Rp - 1.008 126 Kegiatan 50 12 bln Rp - 176.00 58.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 0.00

1 Pengelola Program Yankestrad 1.00
2 Staf BOK 1.00

JUMLAH 16.762 10.386

81.84
Nilai Capaian SKP (Baik)
Ngawi, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai

Katon Prasetyo, S.Kep.Ners

NIP 19671215 198812 1 001
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
81.84 x 60% 49.10

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

81.50

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI

Katon Prasetyo, S.Kep.Ners

NIP 19671215 198812 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Betty Imawanti,Amd.Keb.
NIP 19831203 201101 2 009

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. YUDONO,M.Kes
NIP 19650828 199910 1 001
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI BULAN 02 Januari 2018 S/D 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. Nama Betty Imawanti,Amd.Keb.

b. NIP 19831203 201101 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III A

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Bringin

2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama Katon Prasetyo, S.Kep.Ners

b. NIP 19671215 198812 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/A

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Bringin

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Bringin

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. YUDONO,M.Kes

b. NIP 19650828 199910 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I / Ivb

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

I

Tanggal, ………………….

Tanggal, ………………….
ENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

02 Januari 2018 S/D 31 Desember 2018

Betty Imawanti,Amd.Keb.

19831203 201101 2 009

Penata Muda / III A

Bidan Pelaksana Lanjutan

UPT Puskesmas Bringin

Katon Prasetyo, S.Kep.Ners

19671215 198812 1 001

Pembina, IV/A

Kepala UPT Puskesmas Bringin

UPT Puskesmas Bringin

dr. YUDONO,M.Kes

19650828 199910 1 001

Pembina TK I / Ivb

KEPALA DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
81.84 x 60% 49.10
(SKP)

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 405 Tanggal, …………………
8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

81.50
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, …………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KE
PEGAWAI NEGERI SIPI

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI JANGKA W

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI BULAN
1. YANG DINILAI
a. Nama Betty Imaw

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018 b. NIP 19831203

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Mu

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pela

Katon Prasetyo, S.Kep.Ners e. Unit Organisasi UPT Puske

NIP. 19671215 198812 1 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019 a. Nama Katon Pras

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19671215

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, I

Betty Imawanti,Amd.Keb. d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UP

NIP. 19780820 200604 2 016 e. Unit Organisasi UPT Puske
 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. Yudono

b. NIP 19650828

dr. Yudono,M.M.Kes c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina T

19650828 199910 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala

e. Unit Organisasi Dinas Kese

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 Januari 2018 S/D 31 Desember 2018
YANG DINILAI
Betty Imawanti,Amd.Keb.
19831203 201101 2 009

Penata Muda / III A

Bidan Pelaksana Lanjutan

UPT Puskesmas Bringin

PEJABAT PENILAI

Katon Prasetyo, S.Kep.Ners

19671215 198812 1 001

Pembina, IV/A

Kepala UPT Puskesmas Bringin

UPT Puskesmas Bringin

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Yudono,M.M.Kes

19650828 199910 1 001

Pembina Tk. I / IV B

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ngawi

Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
(SKP)

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah Tanggal, …………………
8. Nilai rata – rata 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, …………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KE
PEGAWAI NEGERI SIPI

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI JANGKA W

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI BULAN
1. YANG DINILAI
a. Nama Betty Imaw

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017 b. NIP 19831203

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Mu

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pela

Katon Prasetyo, S.Kep.Ners e. Unit Organisasi UPT Puske

NIP. 19671216 198812 1 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019 a. Nama Katon Pras

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19671215

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, I

Betty Imawanti,Amd.Keb. d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UP

NIP. 19780820 200604 2 016 e. Unit Organisasi UPT Puske
 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. Yudono

b. NIP 19650828

dr. Yudono,M.M.Kes c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina T

19650828 199910 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala

e. Unit Organisasi Dinas Kese

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 Januari 2018 S/D 31 Desember 2018
YANG DINILAI
Betty Imawanti,Amd.Keb.
19831203 201101 2 009

Penata Muda / III A

Bidan Pelaksana Lanjutan

UPT Puskesmas Bringin

PEJABAT PENILAI

Katon Prasetyo, S.Kep.Ners

19671215 198812 1 001

Pembina, IV/A

Kepala UPT Puskesmas Bringin

UPT Puskesmas Bringin

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Yudono,M.M.Kes

19650828 199910 1 001

Pembina Tk. I / IV B

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Ngawi

Dinas Kesehatan Kab. Ngawi