RUMAH SAKIT

“ASY-SYIFA MEDIKA”

Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar

Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos 34692

Telp (0724) 351113 – HP. 085329398399

FORM : ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH & TINDAK LANUTNYA

A. IDENTITAS :
Nama Pasien : L/P, Umur: th/bln, No. RM :
Alamat :
Tanggal : Jam :
Petugas yang melakukan asesmen :
Nama : ............................... Dr/bidan/perawat/petugas lain *)............................................
ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH menurut MORSE
Kondisi Pasien SKALA Nilai √
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder
Tidak 0
Peralatan Khusus 30
Alat Bantu Jalan Tongkat/ Walker 15
Kursi Roda / Tanpa Alat Bantu 0
Ya 20
Pasien Di Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Cara Berjalan Lemah 10
Normal 0
Keterbatasan Daya Ingat/pengaruh Obat
15
Kondisi Mental Bius
Normal 0
TOTAL SCORE ......
Score total, tingkat resiko dan Warna Gelang
Resiko Tinggi >45 Gelang merah Sedang 25-44 Kuning Rendah 0-24 Hijau

ASESMEN KONDISI RUANGAN

KONDISI RUANGAN SKALA √
Lantai Kamar Licin
Tidak Licin
Lantai Kamar Mandi Licin
Tidak Licin
Kondisi Bed Baik
Tidak Baik
Pencahayaan Baik
Cukup
Kurang
Pendingin Ruangan Berfungsi
Rusak
Pintu Kamar Mandi Berfungsi
Rusak

B. TINDAK LANJUT PASIEN RESIKO JATUH SCORE TINGGI

1. Pasang Stiker .................................................................................................sudah/ belum
2. Informasi kepada pasien/keluarga..................................................................sudah/ belum
3. Fasilitasi bila memerlukan pergerakan/perpindahan......................................ya/tidak
4. Lain-lain sebutkan ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................
C. KONSULTASI/ LAPOR DOKTER ( waktu,dr siapa,hasil/advis)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................