SURAT PERNYATAAN No.

Form :FM - RMD – 004

PERSETUJUAN TINDAKAN Tgl. Efektif:15 – 10 – 2008
KEPERAWATAN Rev./ tgl : 01
No RM: THN: RUANG/ KELAS:……………./ ……..

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Sebagai penderita/ orang tua/ anak/ istri dari:

Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah mendengar, memahami dan mengerti tujuan tindakan……………………………….

Dengan penuh rasa kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun, maka dengan ini saya menyetujui
tindakan tersebut dengan segala resikonya.

Jember, …………………………………………

Petugas Jaga Yang menyatakan

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Saksi-saksi Keluarga
1. ……………..(………………………)
2. ……………..(……………………...)
3. ……………..(………………………)